腹腔鏡與開腹手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的臨床對(duì)比分析

胡 婷，王宇翮，任彥潔，石 鋼

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610041;2.婦兒疾病與出生缺陷教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)是原發(fā)于子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，為女性生殖系統(tǒng)的三大惡性腫瘤之一，近年來，EC發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著婦女的身心健康［1］。目前，對(duì)于EC特別是早期EC的最有效治療方式為手術(shù)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤已逐漸成為一種趨勢(shì)。為了探討腹腔鏡手術(shù)治療早期EC的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值，2010年1月至2012年12月我們對(duì)早期EC患者進(jìn)行了腹腔鏡下分期手術(shù)與同期的開腹手術(shù)病例對(duì)照比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年12月在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科診斷為EC，手術(shù)病理分期為IA～I(xiàn)I期，行全面分期手術(shù)患者256例，其中腹腔鏡手術(shù)152例(腹腔鏡組)，開腹手術(shù)104例(開腹組)。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷明確的原發(fā)性EC;②子宮＜12周孕;③體重指數(shù)(BMI)＜35 kg/m2;④術(shù)前宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為陽性，行陰道鏡檢查排除宮頸惡性病變者;⑤無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①并發(fā)其他部位惡性腫瘤;②術(shù)前行放療、化療及介入治療者。兩組患者平均年齡、BMI、高危因素、既往盆腔手術(shù)史、病理類型、病理分期、病理分級(jí)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，術(shù)前置保留尿管。①腹腔鏡組:取仰臥頭低臀高膀胱截石位，陰道內(nèi)置舉宮器，常規(guī)建立CO2氣腹，控制腹內(nèi)壓＜14 mmHg，臍緣正上方置10 mm Trocar，左右下腹臍與髂前上棘連線中外1/3交界處、臍與恥骨聯(lián)合連線中下1/3處各置直徑5 mm Trocar為2、3、4操作孔。腹腔鏡全盆腹探查后，留取盆腹腔沖洗液200 ml送細(xì)胞學(xué)檢查。手術(shù)范圍為筋膜外全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)，陰道放置T型引流管1根。②開腹組:仰臥位，取下腹正中約18～20 cm切口(左旁1 cm繞臍)。所有患者均進(jìn)行全盆腹腔探查，留取盆腹腔沖洗液200 ml送細(xì)胞學(xué)檢查，手術(shù)范圍同腹腔鏡手術(shù)，陰道放置T型引流管1根。兩組均在取出子宮、雙附件后立即剖視子宮，了解癌灶部位、累及宮腔面積、肌層浸潤(rùn)深度，所有取出組織均送病理檢查。手術(shù)病理分期依據(jù)FIGO 2009分期法。術(shù)后均常規(guī)靜脈預(yù)防性使用廣譜抗生素3 d，根據(jù)體溫波動(dòng)情況調(diào)整抗生素使用時(shí)間。術(shù)后48～72 h若引流量＜50 ml/24 h，拔除陰道T型引流管，術(shù)后72 h拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后輔助治療:根據(jù)患者手術(shù)病理分期、病理類型等綜合因素決定放療或化療，化療方案以PT方案為主(紫杉醇+卡鉑)，個(gè)性化治療。

表1 腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)患者一般資料比較

1.3 術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間:切皮至完成關(guān)腹的時(shí)間;②術(shù)中出血量:腹腔鏡組采取計(jì)量法即負(fù)壓吸引瓶里術(shù)后的總液體量減去沖洗液的量，開腹組采取計(jì)量法加紗布稱重法;③術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目;④肛門排氣時(shí)間;⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況;⑥腹腔引流量;⑦離床時(shí)間;⑧術(shù)后住院時(shí)間;⑨術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間;⑩并發(fā)癥:包括臟器損傷、血管損傷、尿潴留、淋巴囊腫、切口感染或脂肪液化、盆腔感染、下肢靜脈血栓、肺栓塞等。隨訪:患者術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，3～5年每半年1次，5年以后每年1次，包括陰道及盆腔檢查、陰道細(xì)胞學(xué)涂片、胸片、血清 CA125檢測(cè)，必要時(shí)行盆腔 CT或MRI檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中術(shù)后情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹病例。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);腹腔鏡組術(shù)中出血量、盆腹腔引流量明顯多于開腹組，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、肛門排氣時(shí)間、離床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組臟器損傷、血管損傷、尿潴留、淋巴囊腫陰道斷端感染、下肢靜脈血栓的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而切口感染或脂肪液化、盆腔感染、肺栓塞均只發(fā)生在開腹組中。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率(18.42%)明顯低于開腹組(34.62%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.637，P＜0.05)。所有并發(fā)癥給予對(duì)癥或保守治療后均好轉(zhuǎn)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 (n)

2.3 隨訪情況 除IA期、G1-2級(jí)及IB期、G1級(jí)患者外，其余患者均予以補(bǔ)充放療或化療。所有患者術(shù)后均嚴(yán)格隨訪至今，平均隨訪時(shí)間24(12～48)個(gè)月，兩組均無復(fù)發(fā)及死亡病例。

3 討論

對(duì)于早期EC，目前公認(rèn)的首選治療方式為手術(shù)治療，而全面的手術(shù)分期對(duì)預(yù)后有著重要意義［2］。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)包括盆腹腔探查、留取盆腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查、筋膜外子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。近年來，隨著微創(chuàng)觀念的深入及腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤已在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用［3，4］，腹腔鏡早期EC分期手術(shù)也逐漸得到了推廣。

Mario等［5］報(bào)道了159例I期EC腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)比較，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間明顯短于開腹手術(shù)，而本研究中腹腔鏡組和開腹組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這主要是由手術(shù)醫(yī)生的熟練程度及學(xué)習(xí)曲線決定，相信隨著手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間可以進(jìn)一步縮短。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開腹組，分析原因如下:①腹腔鏡手術(shù)免去了開關(guān)腹的過程，避免了不必要的出血;②氣腹一方面使手術(shù)視野暴露優(yōu)于開腹手術(shù)，另一方面其壓力使組織間隙更加容易分離，且對(duì)小血管出血有一定的壓迫作用;③PK刀和超聲刀的使用使手術(shù)過程中止血更加快捷。因腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、不過多地干擾盆腔，患者術(shù)后恢復(fù)快，本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、肛門排氣時(shí)間、離床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于開腹組，這也是腹腔鏡手術(shù)的一大優(yōu)勢(shì)。本研究中，腹腔鏡組術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間以及術(shù)后尿潴留率與開腹組無明顯差異，表明腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到與開腹手術(shù)相同的手術(shù)范圍，且患者經(jīng)過膀胱功能訓(xùn)練等，均恢復(fù)正常。本研究中腹腔鏡組患者術(shù)后盆腹腔引流量明顯多于開腹組，其原因?yàn)楦骨荤R過程中為了充分暴露手術(shù)視野，需不斷進(jìn)行沖洗，引流液體量不能反映真實(shí)的情況。

淋巴轉(zhuǎn)移是EC的主要轉(zhuǎn)移途徑，EC淋巴結(jié)陽性與否是影響患者預(yù)后的重要因素［6］，因此分期手術(shù)過程中盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃是子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的關(guān)鍵步驟。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)組清掃淋巴結(jié)數(shù)目與開腹組無明顯差異(＞20個(gè))，與Boruta等［7］報(bào)道一致。腹腔鏡成像系統(tǒng)的放大作用，使手術(shù)視野暴露更清晰，使術(shù)者能清除辨認(rèn)淋巴結(jié)、血管及神經(jīng)走向，同時(shí)氣腹的膨脹作用能使組織間隙分離更容易，操作空間更充足、更加安全。

并發(fā)癥方面，本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組發(fā)生28例(18.4%)，明顯少于開腹組36例(34.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在臟器損傷(泌尿系統(tǒng)和腸道)、血管損傷方面，兩種術(shù)式無顯著差異。兩組均有患者出現(xiàn)淋巴囊腫及下肢靜脈血栓，前者具體機(jī)制不詳，考慮可能與淋巴清掃后回流受阻有關(guān)，患者均僅有輕微腿部不適，囑患者盡早下床加強(qiáng)活動(dòng)后癥狀緩解。切口感染或脂肪液化、盆腔感染、肺栓塞均只發(fā)生在開腹組，考慮與EC患者多并發(fā)肥胖有關(guān)，切口愈合不良;開腹手術(shù)盆腔臟器暴露時(shí)間長(zhǎng)，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn);開腹組患者術(shù)后切口疼痛，使下床活動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，增加了肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。以上各方面均體現(xiàn)了腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，故認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)是早期EC有效、安全的分期術(shù)式，具有較廣的應(yīng)用前景。

復(fù)發(fā)率和生存率也是評(píng)價(jià)手術(shù)安全性和有效性的重要指標(biāo)。本研究對(duì)兩組患者術(shù)后進(jìn)行了嚴(yán)格隨訪(12～48個(gè)月)，尚無復(fù)發(fā)和死亡病例。這與Nezhat等［8］系統(tǒng)評(píng)價(jià)中所述腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后的無瘤生存率、腫瘤復(fù)發(fā)情況與開腹手術(shù)無明顯差異報(bào)道一致。但由于缺少長(zhǎng)期、大量的多中心隨機(jī)對(duì)照隨訪研究，還需要進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療早期EC的徹底性、安全性、有效性均得到了證實(shí)，且具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、不增加轉(zhuǎn)移率等優(yōu)勢(shì)，可以認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)而言更具微創(chuàng)價(jià)值，是治療早期EC有效、可行的選擇。

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