關節鏡下膝前交叉韌帶重建術后中醫與康復訓練臨床研究

福建省廈門市中醫院骨一科，福建 廈門 361009

關節鏡下膝前交叉韌帶重建術后中醫與康復訓練臨床研究

熊慧夷

福建省廈門市中醫院骨一科，福建 廈門 361009

目的探析關節鏡下膝前交叉韌帶重建術后患者進行早期中醫治療結合康復訓練對患者術后膝關節功能影響的研究。方法選取前交叉韌帶損傷患者60例，按治療方式的不同分為觀察組與對照組各30例。兩組均進行關節鏡下膝前交叉韌帶重建，觀察組術后進行早期中醫結合康復訓練療法，對照組術后僅予以康復訓練，兩組均治療4周，治療前后比較兩組的疼痛、腫脹、關節活動度，關節穩定程度以及膝關節功能評分。結果觀察組、對照組的膝關節功能評分治療前后均明顯提高，差異具有統計學意義(P<0.01)，觀察組優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；關節穩定性治療前后均明顯提高，差異具有統計學意義(P<0.01)，觀察組和對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后于第1、2、4周膝功能疼痛、膝關節圍度、關節活動度觀察組優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論關節鏡下膝前交叉韌帶重建術后患者早期應用中醫藥結合康復訓練療法，臨床效果確切，值得臨床推廣。

膝關節功能研究；前交叉韌帶斷裂；康復訓練；中醫藥治療

前交叉韌帶是膝關節重要的前向穩定結構，斷裂后可以產生明顯的膝關節不穩，嚴重影響膝關節功能，如果不及時治療，關節出現反復扭傷，容易引起關節軟骨、半月板等重要結構的損害，導致關節過早老化和骨關節病的發生[1]。隨著微創技術的發展，對膝前交叉韌帶完全性斷裂者，關節鏡下前交叉韌帶重建術是目前治療該類疾病最常用的方法。隨著康復醫學的發展及大量臨床研究結果表明，術后的康復治療對療效和預后起著決定性的作用。越來越多的學者認為康復不再是一個后續治療，而應該盡早介入臨床治療體系之中，做到康復處理與臨床治療同步，并貫穿于醫療的全過程。目前，國內普遍采用完整的康復訓練，但仍然存在著術后早期并發癥如關節疼痛、關節積血、 關節腫脹、小腿腫脹(深靜脈血栓形成)、感染、功能恢復慢等及晚期并發癥如關節纖維化、髕股關節疼痛、 移植物失效、金屬內固定松動疼痛及遲發感染等問題，嚴重影響了患者的康復效果。近年的研究表明，在康復手段上，早期康復(術后二、三周)是最重要的時期，有利于減輕疼痛，防止關節囊的攣縮及纖維化而引起的關節活動障礙[2]。所以，目前主張術后立即進行康復治療，故能在術后早期采用何種措施減輕術后反應及預防術后并發癥十分值得研究。大量的文獻表明，采用中醫療法如內服中藥、針灸、手法等膝前交叉韌帶損傷進行關節鏡下膝前交叉韌帶重建術后進行早期中醫結合康復訓練療法，可促進病情迅速康復，臨床效果確切[3]。探析前交叉韌帶傷的治療方案具有重要的臨床意義，故筆者將前交叉韌帶斷裂患者進行關節鏡下膝前交叉韌帶重建術，術后予以早期中醫藥聯合康復訓練療法，效果滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年1月60例前交叉韌帶損傷住院患者，其中男性49例(81.67%)，女性11例(18.33%)，年齡23～50歲，平均年齡(29.9±5.2)歲。其中陳舊性斷裂42例(70%)，合并半月板損傷28例(66.67%),急性韌帶斷裂18例(30%)，合并半月板撕裂僅占2例(11.11%)。入選標準：符合中華醫學會骨科學會制定的前交叉韌帶斷裂的診斷標準[3]；經影像學檢查結合臨床特征確診為膝前交叉韌帶損傷。排除標準：①年齡大于50歲以上者；②脛骨棘撕脫者；③伴有其他韌帶損傷者；④有膝關節占位性病變、風濕性疾病、心肺等重要器官嚴重疾病者；所有患者均符合微創手術指征，簽署知情同意書，均進行關節鏡下膝前交叉韌帶重建術，術后并發癥：2例出現下肢水腫，2例出現左下肢靜脈栓塞；2周后基本痊愈。用隨機單盲(患者盲)方法,按治療方式的不同分為觀察組、對照組，每組30例。兩組患者的性別、平均年齡、韌帶損傷程度、手術方式、術后并發癥等基線特征大體一致(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 關節鏡檢查以及手術方式 ①關節鏡檢查及處理。均采用自體腘繩肌腱作為移植物作為移植物進行關節鏡下ACL分束或單束重建。②移植物準備。于脛骨結節內下旁開2cm處作直切口顯露股薄肌及半腱肌肌腱,分離腱組織后用取腱器將腱分別取出,徹底清理后將兩肌腱折成三或四股。③鏡下重建手術。采用施樂輝公司提供的ACL重建器械進行ACL重建。常規清理ACL損傷部分。常規脛骨、股骨隧道的定位與制作。骨隧道建立后置入移植物,在后抽屜應力下擠壓螺釘固定脛骨端；重建前內側束時于屈膝60°位收緊移植物,重建后外側束時屈膝30°位收緊移植物,鏡下觀察屈伸關節時有否移植物髁間窩撞擊。術畢下肢彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 對照組康復治療 術后麻醉過后即開始患肢踝泵練習，術后第2天直腿抬高練習，第4天進行被動屈伸活動(半月板縫合者延遲進行),在床邊自然下垂并慢慢伸直,練習活動度0～80°,每日1次,并持雙拐下地不負重行走;1周后進行直腿抬高訓練,每日3次，并逐步增加抬起的角度和力度并維持更長的時間。4周開始雙拐下地部分負重行走;主動屈伸活動訓練由小到大，6周后可以屈伸0～100°，帶支具控制角度負重行走;在7～10周時增加彎曲角度。術后10周增加下蹲屈曲練習。10～12周醫務人員要指導靜蹲練習。

1.2.3 觀察組康復治療 在對照組康復訓練的基礎上進行中醫藥治療，術后第二天開始口服中藥以活血化淤,利水消腫(桃紅四物湯加減)為主,如關節有積液者酌加大黃、桂枝、澤瀉、赤小豆、丹皮、豬茯苓等，疼痛明顯者加延胡索。2周后以補益肝腎,祛風濕為主,方以獨活寄生湯加減內服[5],共3～4周。術后第2天開始服藥,每日1劑,水煎分2次服。觀察組中醫藥治療4周，術后兩組康復訓練治療12周。

1.3 觀察指標與評價標準 觀察指標：治療前和術后1周、2周、4周后的疼痛評分、膝關節圍度、關節活動度，以及術后12周的關節穩定性及膝關節功能評分。

評估標準：①采用視覺模擬評分法[4]( visual analoguescale，VAS)比較受試對象術后1周、2周、4周的疼痛程度，不痛為0，最痛為 10，讓患者自主選擇疼痛水平;②于髕骨中點處測量膝關節伸直位周徑，以測量得到的周徑結果減去患者術前周徑的差值進行評價;③用骨關節量角器測量關節自主活動度；④按美國運動醫學協會診斷標準[5],采用前抽屜試驗,將膝關節前方不穩定分為Ⅲ度。Ⅰ度:前抽屜時脛骨關節面前移<5mm；Ⅱ度:5～10mm；Ⅲ度>10mm;⑤采用 Lysholm 評分系統[6]評估患者膝關節功能( 總分 0 ～100 分，分數越高表示膝關節功能狀況越好)。

2 結果

2.1 臨床疼痛、膝關節圍度、關節活動度比較 治療后于第1、2、4周膝功能疼痛、膝關節圍度、關節活動度觀察組優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療后臨床疼痛、膝關節圍度、關節活動度比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 穩定性比較 觀察組、對照組的關節穩定性治療前后均明顯提高，差異有高度統計學意義(P<0.01)，觀察組和對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后關節穩定性比較(度)

注：與治療前比較，#P<0.01。

2.2 治療前后患者膝功能評分 膝關節功能評分治療前和治療后3個月比較觀察組、對照組均明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后患者膝功能評分(x±s,分)

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05。

3 討論

膝關節前交叉韌帶損傷是最常見而嚴重的運動創傷之一，前交叉韌帶撕裂引起膝關節不穩，治療不當將引起膝關節功能嚴重障礙[7]。由于損傷暴力較大，常合并其他主要結構損傷，診斷、處理不當將會延誤治療，同時由于前交叉韌帶的力學功能日益得到重視，以及損傷后造成的功能性不穩定，造成的膝關節不能滿足日常生活和運動的需要，并可導致膝關節一系列后遺病變，因此目前多進行關節鏡下膝前交叉韌帶重建術治療，重建韌帶及其功能[7-8]。但術后的并發癥引起的疼痛、腫脹、關節粘連、肌肉萎縮等因素常常影響了康復進程。故術后早期是最重要的階段，康復目的是如何能盡快止血，降低組織的創傷反應，控制炎性滲出，促進積液迅速吸收，解決疼痛、腫脹、防止和松解關節粘連、增強組織的修復和愈合能力，改善全身狀況，以達到減輕或減緩臨床癥狀并盡早進入下一階段康復的目的。 作者將中醫藥療法介入康復治療中，希望對術后的整個康復起到積極的作用。通過對60例患者手術前后進行對比觀察，膝關節的穩定性和功能評分治療前后均明顯提高，關節的功能評分觀察組優于對照組；觀察組早期的疼痛程度較對照組明顯降低；對消除關節腫脹、改善關節活動度等，較對照組明顯。其原因分析如下：中醫學認為任何手術均會導致關節皮肉筋骨受損，關節鏡術后早期皮肉筋骨受損，血溢脈外，離筋之血和水濕之邪瘀阻脈絡、侵淫關節，“氣傷痛，形傷腫”，由于氣血均傷，氣血凝滯，筋脈阻塞，不通則痛，故術后傷膝劇痛[9]；水濕之邪留著關節,與離經之血互結，故關節積血、積液、腫脹；早期治療當以中藥桃紅四物湯具有活血祛瘀又行氣通絡的功用，佐以清熱利水劑大黃、桂枝、澤瀉、赤小豆、丹皮、豬茯苓等健脾利濕消腫，加強化瘀消腫的作用，有利于滲出吸收，腫脹消退。根據氣滯血瘀,瘀而化熱的原理,使用紫花地丁、銀花等清熱解毒,達清熱消腫、氣行瘀消的效果,牛膝引藥下行。中醫藥治療加康復訓練組的疼痛、腫脹程度較康復訓練組輕，其作用機制可能為中藥一方面抑制滑膜炎性改變，減少滑膜炎性物質從滑膜釋放；另一方面，可能與改善了全身微循環，促進靜脈、 淋巴回流等有關，減少了的關節纖維化粘連，改善關節活動功能，增加關節活動度。后期風寒濕邪乘虛內襲關節是外在因素。其癥在膝,其根在腎,其經在肝,腎虛血淤,屬本虛標實證。以補益肝腎,祛風濕為主，方用獨活寄生湯，獨活、防風、秦蕪、細辛、川烏祛風散寒止痛除濕,桑寄生、杜仲、牛膝補肝腎,強筋骨;當歸、川芎、白芍、黨參、熟地益氣養血,活血祛疲止痛;茯苓健脾利濕;全蟲、地龍通絡止痛,諸藥合同共奏養血疏肝、祛風散寒除濕、活血通絡止痛之功,預防關節粘連及肌肉萎縮。總之膝關節手術后內服中藥,既減輕患者的痛苦,改善關節功能，又有效地預防了手術后并發癥。本研究結果顯示：觀察組、對照組的膝關節功能評分治療前后均明顯提高，差異具有統計學意義(P<0.01)，觀察組優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；關節穩定性治療前后均明顯提高，差異有統計學意義(P<0.01)，觀察組和對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后于第1、2、4周膝功能疼痛、膝關節圍度、關節活動度觀察組優于對照組，差異具有統計學意義(p<0.05)。關節鏡下膝前交叉韌帶重建術后患者早期應用中醫藥結合康復訓練療法，臨床效果確切，值得臨床推廣。

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1007-8517(2014)24-0081-02

2014.09.26)