漢語深層失讀癥的認知神經個案研究

茄學萍

摘要：為探討深層失讀癥患者選擇性損傷和保留的認知加工環節，以推知漢語閱讀的認知神經心理機制，并為建構個性化的認知神經心理康復提供依據，文章采用認知神經心理測驗對一例漢語深層失讀癥患者進行了詳細的測驗和實驗研究。結果表明，該患者除閱讀障礙外不存在明顯的語言表達障礙，但合并其他語言障礙，如聽理解、復述、反應命名、書寫障礙；單字閱讀中完成率較低，出現大量的語義錯讀、視覺錯讀及選擇錯讀，且存在“規則性效應”和動詞特異性損傷。由此可見，漢語深層失讀認知加工中存在部分形—音直接通路的非詞匯通路，對不規則字可能會發生詞匯通路與非詞匯通路的相互競爭。

關鍵詞：漢語；深層失讀癥；規則性效應

深層失讀是一類特殊的閱讀障礙類型， 其重要特征是這類患者會在閱讀過程中犯大量的語義性錯誤[1-3]。對這些失讀患者的神經心理機制的研究，在理論上可用來推知人類大腦正常的認知結構和加工方式，闡明人類認知活動的大腦機制及其閱讀機制；在實踐上可用于指導對患者的定位診斷、鑒別診斷、治療乃至制定患者個體化的、有針對性的康復治療程序和康復措施，提高療效，改善預后。

然而許多心理學研究表明，語言文字的結構影響閱讀，不同的文字類型其語言加工機制是有差異的。我國學者張積家認為，不同文字的正字法深度不同，這會影響閱讀者詞匯通達時所采用的碼的種類[4]。陳寶國提出，針對不同文字類型的詞義通達理論更具有現實意義[5]。周曉林等人也認為，文字的信息加工可能存在語言間的差異[6]。

漢字不同于拼音文字，它屬于典型的表意文字，用形旁表意是漢字的顯著特征。就字形與字音的對應程度而言，它又屬于深度正字法文字，所以對于失讀癥的研究也存在這種不同語言文字上的差異。研究發現漢語的深層失讀癥與拼音文字的深層失語癥的表現比較相似， 但在表現形式和發病率方面有所不同[7]。這些都說明漢字閱讀過程中的通路使用情況可能與拼音文字有明顯的差異。本研究采用認知神經心理測驗的方法對一例漢語深層失讀癥患者進行深入研究，以便確定其損傷環節，進而推知正常人類的閱讀加工方式。

一、對象和方法

（一）對象

患者KDH（患者姓名拼音的縮寫），男，68歲，個體經營者，初中文化，右利手（經標準中文版利手評價表[8]評定）。在人格方面，其外傾性、開放性、宜人性、盡責性得分均病前高于病后，神經質得分病后略高于病前。發病過程：家中突然跌倒，急送醫院，進行 CT（圖1、圖2）檢查，結果顯示：左顳枕部不規則形態高密度灶（出血灶），出血灶約60ml，且影響到顳上回后分、角回處。

圖1.CT示：左顳枕部出血

圖2.CT示：不同層面的左顳枕部出血

（二）方法

1.失語癥篩查

采用北京醫科大學高素榮主編的“漢語標準失語癥檢查法”（WAB）[9]對患者進行語言功能初步篩查，判斷患者有無閱讀障礙，包括自發談話、聽理解、復述、命名、書寫測驗。

自發談話主要是判斷其信息量：語量多少，說話是否費力，有無構音障礙、文法錯誤，語音語調是否正常，有無語音語義錯語，有無新語及找詞困難等。聽理解主要判斷患者有無聽覺理解障礙。復述主要判斷患者有無復述能力受損。命名主要判斷患者的命名能力有無受損，包括詞命名、顏色命名、反應命名。書寫主要判斷患者的自發書寫、聽寫及抄寫能力是否正常。

2.失讀癥篩查

參考中科院心理所神經語言學研究工作者編制的一套臨床漢語言語測評方法，測試項目包括閱讀和視知覺能力檢查。其中閱讀包括單字朗讀、聽字辨認、視字/句—圖匹配、朗讀并執行文字指令、讀句選答案。視知覺能力檢查的目的是考察患者的視知覺系統是否正常，以排除視覺認知系統的障礙，包括視覺匹配任務、拼合圖形辨認、臉孔識別。

（三）統計學分析

應用SPSS11.5進行統計學分析，對失語癥和失讀癥的各項檢查的計數數據主要通過χ2檢驗進行分析。

二、結果

（一）失語癥檢查結果

個案KDH，病灶累及范圍較大，累及左側顳枕部，且出血密度大，失語檢查結果為：除閱讀障礙外不存在明顯的語言表達障礙，但合并其他語言障礙，如聽理解、復述、反應命名、書寫障礙。其具體表現如下。

圖3.失語癥檢查結果

KDH在自發談話中語音語調正常，屬較流利型，語量、語調、發音均正常，無構音障礙，說話不費力，有一些強迫言語，有文法結構，無錯語，談話較流利，能自述當時自己的發病過程。

聽理解有一定障礙，是否題、聽辨認、口頭指令完成率分別為66%、100%、80%，口頭指令中主要是左右空間方位分不清楚，常常分不清左右手，但上下可以分清。

復述功能檢查發現KDH在詞復述上無論是動詞還是名詞均無任何障礙，而在復述句子時出現漏字、添字、換字等現象，有時只說出中心詞，表達出大意。如將“去市場買菜”只復述成“買菜”，將“一個小球滾到了水里”復述為“一個球掉到了水里”，將“當他回到家的時候發現屋子里坐滿了人”復述為“當我回去人多得很”。

命名能力檢查中，詞命名均為較常見的實物和圖片，正確率為90%；顏色命名中包括六個基本的顏色，正確率亦為100%；而在反應命名中正確率相對較差，僅為60%。如“你用什么來切菜”，患者能拿出菜刀，卻無法正確命名，說是“鐵鍬”。

書寫能力檢查中，患者KDH總體完成率較低，僅為30%。書寫1～20的數字不能按順序書寫，出現漏寫、跳寫等現象；自發書寫能夠寫出自己的名字、家庭住址、一些常用字及與自己聯系較為緊密的字詞，如“春”“馬”“有”“眷”“東北大學”（兒子所在的學校）等，但進一步追問下患者既不能讀出也不明白其意思；聽寫偏旁、詞、句子及造句時均存在單字的書寫障礙，如“辶”“活”等均無法寫出，聽寫數字只能寫出20以內的數字，成百上千的就無法寫出；抄寫完成率為100%，有些復雜、筆畫多的字書寫較緩慢，但還是能全部完成。

（二）失讀癥檢查結果

在閱讀方面，患者自述病后無法進行正常閱讀，“以前認識的好多字現在不認識了”。因此在閱讀方面進行了詳細的檢查。

患者KDH在120個單字閱讀中完成率較低，僅為46.7%（56/120）。漢字頻率效應影響檢查：分為高頻、中頻、低頻漢字各40個， 患者KDH在低頻動、名詞漢字朗讀正確率最低，僅為15%。漢字形音關系影響檢查：選擇動詞、名詞各頻率上的規則字、不規則字各10個，患者KDH閱讀低頻不規則名詞讀錯9個，不規則動詞全部讀錯，而患者在閱讀低頻規則名詞時讀錯6個，低頻規則動詞讀錯9個（見表1），可見不規則低頻字的錯誤率明顯高于規則低頻字。χ2檢驗結果為：χ2（1）=13.33，p<0.01，說明該患者在閱讀低頻規則漢字與低頻不規則漢字的正確率上存在顯著性差異。進一步統計分析，在不規則名詞、動詞中出現的規則化錯讀（即將不規則字詞按照規則字詞讀音）比率為15%（3/20）。結果表明，KDH在低頻漢字朗讀中確實出現一定比例的規則性效應。對該失讀癥患者動、名詞特異性損傷進行檢驗，表2為KDH患者動名詞特異性損傷檢驗結果。

表2數據顯示，該患者名詞朗讀的正確率明顯高于動詞。進一步χ2檢驗結果為：χ2（1）=5.604，p<0.05，這說明該患者在朗讀動、名詞的正確率上存在顯著性差異，即該患者在動、名詞朗讀上出現了分離，名詞的朗讀明顯好于動詞，表現出名詞優勢，出現動詞特異性損傷。

患者KDH在閱讀過程中出現大量的語義錯讀，即在閱讀中經常不能正確地讀出所要讀的字，卻讀出其他有語義關聯的字。該患者在名詞閱讀中的語義錯讀占13.3%（8/60），如將“江”讀成“水”，將“森”讀成“樹”，將“稻”讀成“米”，將“艦”讀成“槳”等。在動詞中也存在語義錯讀，但相對名詞錯讀量較少，僅為5%（3/60），如將“忙”讀成“急”，將“趕”讀成“人走”，將“闖”讀成“大王來”。其次，該患者在閱讀中還出現較大量近形字混淆的錯誤，如將“抱”讀成“跑”，將“挑”讀成“桃”，將“刃”讀作“刀”等，但在之后的視知覺能力檢查中該患者是正常的?；颊逰DH閱讀中還出現一例選擇錯讀，即產生目標字組成的雙字詞中的另外一個，如將目標字“季”讀作“節”。規則化錯讀也出現在該患者身上，即將不規則字按照規則字的發音朗讀，例如將“娘”和“狼”都讀作“良”，將“貓”讀作“苗”。在朗讀低頻的抽象名詞、動詞時這種錯誤更為顯著，并且可以看出聲旁和整字讀音相同的規則形聲字比二者不同的不規則字朗讀所需的時間短，被試能很快地讀出。這種規則性效應主要發生在低頻字水平上，規則字比不規則字朗讀時的錯誤率更低。

患者KDH聽字辨認的完成率為50%。字—圖匹配完成率為78.9%，讀對目標字詞68.4%。句—圖匹配中，KDH的完成率為80%，說明KDH保留了較多的形—音聯結，形—義聯結中斷。

讀句選答案和文字指令都是考察患者的理解能力，這兩項任務都要求患者自己進行閱讀并選擇正確答案和作出相應的反應。結果表明，患者存在一些字詞的識別困難。由主試讀出，患者進行選擇時，KDH的完成率僅為40%，說明其存在較嚴重的聽覺理解能力障礙，這可能與其顳葉病變有關。

由此可知，該患者為典型的“深層失讀”，即出現大量的語義錯讀、視覺錯讀及選擇錯讀，其受損環節不僅發生在“詞匯通路”，而且具有“非詞匯通路”的障礙。

（三）視知覺系統檢查結果

患者KDH視覺匹配完成率為100%（12/12）；對家屬、鄰居或者以前認識的人均無臉孔識別障礙；在拼合圖形辨認中患者也能很快速地辨認出所出示的物體是單個物體還是兩個物體的拼合圖形，并能夠說出拼合圖形是哪兩個物體的組合，所以該患者無視覺忽視癥。這說明患者的視知覺系統正常。

三、討論

采用認知神經心理學的檢測手段，對該失讀癥患者的閱讀功能進行了較為詳細、系統的觀察和實驗研究。以下將從認知神經心理學角度來定位其損傷環節。從認知神經心理學的角度講，腦損傷可能造成語義系統、語音輸入系統、語音輸出系統、字形輸入系統與字形輸出系統中某一部分的選擇性損傷，而其他部分的表征完好。人們在完成不同的語言加工任務時，通常需要不同的詞典成分參與，如圖形命名和復述，雖然兩項任務都要求語音輸出，但其加工過程并不相同。不同的環節受損，在各種任務上的表現會相應地有所不同。通過一系列失語、失讀的檢查結果表明，患者KDH不存在明顯的語言表達障礙，但合并其他語言障礙，如聽理解、復述、反應命名、書寫障礙等。閱讀方面，患者出現大量的語義錯讀、視覺錯讀及選擇錯讀。這說明該患者為典型的“深層失讀”，并說明其受損環節不僅發生在“詞匯通路”，而且具有“非詞匯通路”的障礙。之后的語義系統完整性測試（視字—圖匹配和句—圖匹配）也進一步說明該患者語義系統受損。

聽理解障礙者的腦部病變影響到聽覺語音輸入—語義系統之間的通路?；颊邚褪隼щy，復述中只表達中心詞或大意。復述時患者通過聽到的語音激活了語音輸入詞典，并進一步達到語義系統，這可以從患者最終的復述結果看出。如將“一個小球滾到了水里”復述為“一個球掉到了水里”，可見患者的確是進入了語義系統而不是繞過心理詞典從詞典后輸出語音的。只不過輸入的語音信息在該患者的語義系統中進行了再次編碼，所以出現了一些漏詞、添詞甚至換詞的現象。而較復雜句子的復述更困難，只能說出大意或者出現語義曲解，如患者將“當他回到家的時候發現屋子里坐滿了人”復述為“當我回去人多得很”，可見該患者的語義系統是不完整的?；颊邔嵨锩蛨D形命名較好，反應命名困難突出。如回答“您用什么切菜”時，患者反應時較長，后自己默默地拿出菜刀，卻說是“鐵鍬”，可見該患者明確物體的用途，卻在語義系統—語音輸出之間聯系中斷。書寫中很多字詞不能寫出（包括自發書寫和聽寫），只保留了很少的幾個與自己關系較為密切的字的書寫，說明患者存在字形提取困難。

該患者在閱讀中出現大量的語義錯讀，即讀出與目標字聯系較為緊密的漢字音。如將“稻”讀作“米”，可見該患者形—義聯系中斷，即視覺字形輸入—語義系統聯系中斷。聽字辨認任務表明，KDH保留了較多的形—音聯結，形—義聯結中斷。從視字—圖匹配的檢查結果看，其完成率僅為78.9%，一些常見的日用品，如杯子—水壺等不能正確匹配，而且設置的幾幅語義干擾圖，如沙發—書桌等，患者也不能正確匹配。這也說明該患者的語義系統是不完整的。有些字詞患者無法讀出，如“山羊”和“桃”等卻能正確匹配。這提示患者由字形到語義的直接通路應該是存在的（復述也證實了這點），即患者可以不通達語音（未朗讀出）而直接通達語義，而有研究已經證實漢語閱讀形義聯系強于形音聯系，所以不易受損，在有些字不能朗讀的情況下尚能正確理解其義，從而正確匹配。視覺錯讀即近形錯讀，如將“挑”讀作“桃”，將“刃”讀作“刀”等。關于近形錯讀，一般認為正常閱讀是人們對一個字詞的閱讀，經歷形、音、義三方面在一定的聚合系統中進行選擇，區別眾多的相似詞匯的過程。大腦損傷致失讀時，這種正常的聚合選擇功能衰退，分別表現在三方面，即呈現上述三種類型：近形、近音和詞義的錯讀[7]?？梢哉f，這種選擇障礙導致某一字詞在某一“形態”場、“語音”場、“語義”場內偏移，即近形錯讀是某一字詞在某一“形態”場內偏移。另外，還出現了一些選擇錯讀和會意式失讀，這源于漢字獨特的二維圖形結構。會意式失讀指的是對會意字的組成成分（獨體字）可以正確認讀，但是喚不出整個會意字的音來。如患者將“巖”字的組成部分“山”和“石”都能讀出，卻讀不出整個字來。由于漢字可分為獨體和合體兩大構型，且合體字由獨體字組合而成，故在漢字的失讀中存在著可分離性，即當整個漢字的音義出現障礙時，其組成部分的認讀可以保持相對完整[10]。于是，就出現了會意式失讀。由于漢字是以語素為表達單位，字與詞不等價，且漢語詞由單字復合而成，因而在復合詞水平上，亦有一個認讀的可分離性，出現選擇失讀。本文中患者存在明顯的規則效應，說明聲旁的語音被自動激活了，而且影響到整字的語音激活，因此可以間接地說明整字和聲旁的語音得到了激活。所以可以說，漢語中存在一定的類似于拼音文字中的GPC：字形—拼讀規則—語音，其“見字知音”的形聲字恰好就反映了這一規則，一些實驗研究也證明了這一點。

四、結論

本研究對一例漢語深層失讀癥患者進行認知神經心理測驗，最終確定其損傷的環節：字形輸入—語義系統之間的通路、語音輸入—語義系統之間的通路、語義系統—語音輸出之間的通路、字形輸出心理詞典。其中，字形輸入—語義系統之間的通路中斷導致語義性閱讀障礙；語音輸入—語義系統之間的通路中斷導致聽理解障礙；語義系統—語音輸出之間的通路中斷導致閱讀、命名障礙等；字形輸出心理詞典受損導致書寫障礙。患者在單字朗讀中存在“規則性效應”，說明漢語認知加工中存在部分形—音直接通路的非詞匯通路，對不規則字可能會發生詞匯通路與非詞匯通路的相互競爭。當然，漢語失讀癥還有其他的類型，它們的認知神經的心理機制是否相同？每一種失讀癥的認知神經心理機制能否作為其對應的個性化治療方案的理論依據？從這些失讀癥患者身上能否推知正常人類的閱讀心理機制？這些都是進一步研究的課題。

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[10]尹文剛. 漢語失讀的類型與意義[J].心理學報，1990，3：297-305.

欄目編輯 / 丁 堯.終校 / 王晶晶

該患者在閱讀中出現大量的語義錯讀，即讀出與目標字聯系較為緊密的漢字音。如將“稻”讀作“米”，可見該患者形—義聯系中斷，即視覺字形輸入—語義系統聯系中斷。聽字辨認任務表明，KDH保留了較多的形—音聯結，形—義聯結中斷。從視字—圖匹配的檢查結果看，其完成率僅為78.9%，一些常見的日用品，如杯子—水壺等不能正確匹配，而且設置的幾幅語義干擾圖，如沙發—書桌等，患者也不能正確匹配。這也說明該患者的語義系統是不完整的。有些字詞患者無法讀出，如“山羊”和“桃”等卻能正確匹配。這提示患者由字形到語義的直接通路應該是存在的（復述也證實了這點），即患者可以不通達語音（未朗讀出）而直接通達語義，而有研究已經證實漢語閱讀形義聯系強于形音聯系，所以不易受損，在有些字不能朗讀的情況下尚能正確理解其義，從而正確匹配。視覺錯讀即近形錯讀，如將“挑”讀作“桃”，將“刃”讀作“刀”等。關于近形錯讀，一般認為正常閱讀是人們對一個字詞的閱讀，經歷形、音、義三方面在一定的聚合系統中進行選擇，區別眾多的相似詞匯的過程。大腦損傷致失讀時，這種正常的聚合選擇功能衰退，分別表現在三方面，即呈現上述三種類型：近形、近音和詞義的錯讀[7]?？梢哉f，這種選擇障礙導致某一字詞在某一“形態”場、“語音”場、“語義”場內偏移，即近形錯讀是某一字詞在某一“形態”場內偏移。另外，還出現了一些選擇錯讀和會意式失讀，這源于漢字獨特的二維圖形結構。會意式失讀指的是對會意字的組成成分（獨體字）可以正確認讀，但是喚不出整個會意字的音來。如患者將“巖”字的組成部分“山”和“石”都能讀出，卻讀不出整個字來。由于漢字可分為獨體和合體兩大構型，且合體字由獨體字組合而成，故在漢字的失讀中存在著可分離性，即當整個漢字的音義出現障礙時，其組成部分的認讀可以保持相對完整[10]。于是，就出現了會意式失讀。由于漢字是以語素為表達單位，字與詞不等價，且漢語詞由單字復合而成，因而在復合詞水平上，亦有一個認讀的可分離性，出現選擇失讀。本文中患者存在明顯的規則效應，說明聲旁的語音被自動激活了，而且影響到整字的語音激活，因此可以間接地說明整字和聲旁的語音得到了激活。所以可以說，漢語中存在一定的類似于拼音文字中的GPC：字形—拼讀規則—語音，其“見字知音”的形聲字恰好就反映了這一規則，一些實驗研究也證明了這一點。

四、結論

本研究對一例漢語深層失讀癥患者進行認知神經心理測驗，最終確定其損傷的環節：字形輸入—語義系統之間的通路、語音輸入—語義系統之間的通路、語義系統—語音輸出之間的通路、字形輸出心理詞典。其中，字形輸入—語義系統之間的通路中斷導致語義性閱讀障礙；語音輸入—語義系統之間的通路中斷導致聽理解障礙；語義系統—語音輸出之間的通路中斷導致閱讀、命名障礙等；字形輸出心理詞典受損導致書寫障礙?；颊咴趩巫掷首x中存在“規則性效應”，說明漢語認知加工中存在部分形—音直接通路的非詞匯通路，對不規則字可能會發生詞匯通路與非詞匯通路的相互競爭。當然，漢語失讀癥還有其他的類型，它們的認知神經的心理機制是否相同？每一種失讀癥的認知神經心理機制能否作為其對應的個性化治療方案的理論依據？從這些失讀癥患者身上能否推知正常人類的閱讀心理機制？這些都是進一步研究的課題。

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欄目編輯 / 丁 堯.終校 / 王晶晶

該患者在閱讀中出現大量的語義錯讀，即讀出與目標字聯系較為緊密的漢字音。如將“稻”讀作“米”，可見該患者形—義聯系中斷，即視覺字形輸入—語義系統聯系中斷。聽字辨認任務表明，KDH保留了較多的形—音聯結，形—義聯結中斷。從視字—圖匹配的檢查結果看，其完成率僅為78.9%，一些常見的日用品，如杯子—水壺等不能正確匹配，而且設置的幾幅語義干擾圖，如沙發—書桌等，患者也不能正確匹配。這也說明該患者的語義系統是不完整的。有些字詞患者無法讀出，如“山羊”和“桃”等卻能正確匹配。這提示患者由字形到語義的直接通路應該是存在的（復述也證實了這點），即患者可以不通達語音（未朗讀出）而直接通達語義，而有研究已經證實漢語閱讀形義聯系強于形音聯系，所以不易受損，在有些字不能朗讀的情況下尚能正確理解其義，從而正確匹配。視覺錯讀即近形錯讀，如將“挑”讀作“桃”，將“刃”讀作“刀”等。關于近形錯讀，一般認為正常閱讀是人們對一個字詞的閱讀，經歷形、音、義三方面在一定的聚合系統中進行選擇，區別眾多的相似詞匯的過程。大腦損傷致失讀時，這種正常的聚合選擇功能衰退，分別表現在三方面，即呈現上述三種類型：近形、近音和詞義的錯讀[7]?？梢哉f，這種選擇障礙導致某一字詞在某一“形態”場、“語音”場、“語義”場內偏移，即近形錯讀是某一字詞在某一“形態”場內偏移。另外，還出現了一些選擇錯讀和會意式失讀，這源于漢字獨特的二維圖形結構。會意式失讀指的是對會意字的組成成分（獨體字）可以正確認讀，但是喚不出整個會意字的音來。如患者將“巖”字的組成部分“山”和“石”都能讀出，卻讀不出整個字來。由于漢字可分為獨體和合體兩大構型，且合體字由獨體字組合而成，故在漢字的失讀中存在著可分離性，即當整個漢字的音義出現障礙時，其組成部分的認讀可以保持相對完整[10]。于是，就出現了會意式失讀。由于漢字是以語素為表達單位，字與詞不等價，且漢語詞由單字復合而成，因而在復合詞水平上，亦有一個認讀的可分離性，出現選擇失讀。本文中患者存在明顯的規則效應，說明聲旁的語音被自動激活了，而且影響到整字的語音激活，因此可以間接地說明整字和聲旁的語音得到了激活。所以可以說，漢語中存在一定的類似于拼音文字中的GPC：字形—拼讀規則—語音，其“見字知音”的形聲字恰好就反映了這一規則，一些實驗研究也證明了這一點。

四、結論

本研究對一例漢語深層失讀癥患者進行認知神經心理測驗，最終確定其損傷的環節：字形輸入—語義系統之間的通路、語音輸入—語義系統之間的通路、語義系統—語音輸出之間的通路、字形輸出心理詞典。其中，字形輸入—語義系統之間的通路中斷導致語義性閱讀障礙；語音輸入—語義系統之間的通路中斷導致聽理解障礙；語義系統—語音輸出之間的通路中斷導致閱讀、命名障礙等；字形輸出心理詞典受損導致書寫障礙?；颊咴趩巫掷首x中存在“規則性效應”，說明漢語認知加工中存在部分形—音直接通路的非詞匯通路，對不規則字可能會發生詞匯通路與非詞匯通路的相互競爭。當然，漢語失讀癥還有其他的類型，它們的認知神經的心理機制是否相同？每一種失讀癥的認知神經心理機制能否作為其對應的個性化治療方案的理論依據？從這些失讀癥患者身上能否推知正常人類的閱讀心理機制？這些都是進一步研究的課題。

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欄目編輯 / 丁 堯.終校 / 王晶晶