骨科術后疼痛評估及護理干預

單月霞 耿云艷

世界衛生組織和國際疼痛研究協會為疼痛所下的定義是：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗”[1]。疼痛是術后最常見的癥狀，已成為繼體溫、脈搏、血壓、呼吸之后的第五大生命體征[2]。對骨科患者來說，術后麻醉藥物的作用逐漸消失，而組織的損傷仍在持續產生致痛物質，大大降低了疼痛受體的高閾值，機體對疼痛的抵御作用銳減，持續、高強度的疼痛如未得到及時處理，能夠影響患者肢體運動功能及恢復和疾病的正常轉歸，進而影響手術遠期效果及生活質量。因此，有效緩解疼痛已成為臨床護理工作的重要內容之一[3]。

術后疼痛對機體的影響：（1）疼痛對機體的生理影響表現在軀體運動、自主神經系統等方面。①引起體內內源性物質和活性物質釋放：血液中兒茶酚胺及腎上腺皮質激素分泌增多，表現為血壓升高、心率增快、呼吸淺促、惡心、嘔吐等。②致痛和炎性介質的異常釋放，使原發病灶缺血、缺氧和水；又可引起體內激素和酶系統異常，蛋白合成緩慢，組織分解代謝增強，影響術后康復。③疼痛使患者不敢用力呼吸、咳嗽，積聚于肺泡及支氣管的分泌物不易排出，導致肺部并發癥。④疼痛可使手術部位肌張力增加，引起活動障礙，影響術后早期康復鍛煉。（2）疼痛對心理的影響：疼痛可引起患者痛苦、煩躁、恐懼、焦慮、不安。長期慢性疼痛可導致患者抑郁，對環境淡漠，反應遲鈍。不良的心理反應，延緩患者術后康復進程[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年6月骨科收治的156例手術后疼痛患者，分為研究組和對照組兩組。研究組術后患者92例，其中男86例，女6例，年齡4～82歲（平均45歲），其中脛腓骨骨折32例，股骨頸骨折6例，腰椎間盤突出癥5例，肱骨骨折5例，手外傷18例，足踝骨折26例；對照組患者64例，其中男59例，女5例，年齡10～75歲（平均42歲），其中脛腓骨骨折28例，股骨頸骨折4例，腰椎間盤突出癥3例，肱骨骨折4例，手外傷12例，足踝骨折13例。患者均有不同程度的疼痛，研究組采用規范化疼痛管理，對照組采用傳統疼痛管理方法。

1.2 護理干預方法 對照組常規護理干預：即保持患者清潔、舒適的病房環境，建立融洽的護患關系，講解相關的術后疼痛預防相關注意事項及技巧[5]。研究組行優質護理干預，即在對照組的基礎上聯合以下幾點。

1.2.1 心理護理 護士在術前要與患者進行有效的溝通，準確判斷患者壓力源，講解疼痛對機體的影響，對術后恢復的影響，讓患者理解疼痛的弊端；針對患者特異性的心理變化進行疏導，使患者心理安慰得到最大化。術后要認真傾聽患者主訴，細致觀察患者的反應及睡眠情況，教會患者放松的技巧及方法如：讀書，聽音樂，熱敷等，使緊張的骨骼肌或張力性傷口松弛下來，阻斷疼痛反應而減輕疲勞和體力消耗[6]。在執行可能引起疼痛的操作時，事先要告知患者，此項操作引起患者疼痛的可能性及疼痛的程度，使患者有心理準備，并且將操作給患者帶來的疼痛程度降到最低，給患者帶來安全感、舒適感，增強患者的信任度。

1.2.2 健康教育 術前向患者及其家屬介紹有效管理疼痛的知識，指導患者何時表達疼痛反應、如何表達疼痛，以及有關緩解措施，消除患者擔心術后使用止痛藥成癮的誤區，樹立正確的疼痛理念。術后疼痛是人體對手術的一種應激反應[7]，導致呼吸、泌尿及心血管系統等并發癥的發生，它所引起的病理生理改變能影響術后恢復，因此要在思想上足夠重視，但同時只要患者積極配合治療護理，上述并發癥是可以避免的，穩定患者情緒，促進早日康復，縮短住院時間。

1.2.3 疼痛評估 自患者入院起，即完成全面的護理評估，包括疼痛評估。術前已存在疼痛癥狀的患者，早期即給予實施護理干預。術后麻醉清醒后，繼續運用疼痛評估方法評估患者術后的疼痛程度。疼痛評估方法有：（1）數字評價量表（NRS）：即將疼痛分為0～10個等級，數字越大，表示疼痛強度越大。0表示無疼痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛[8]。（2）語言評價量表（VDS）：分為四級。0級：無疼痛。1級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮靜藥物，睡眠受干擾。3級（重度）：疼痛劇烈，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經紊亂或被動體位[9]。（3）視覺模擬評分法（VAS）：在紙上畫一長10 cm的橫線，左端表示無痛，右端表示劇痛，兩端之間為不同程度的疼痛，但不標出級別，患者根據自我感覺在此橫線上作標記[10]。（4）面部疼痛表情量表（FPSR）：較為客觀且方便，使用從快樂到悲傷及哭泣各個不同表現的面容，簡單易懂，適用面相對較廣，即使不能完全用語言表達清楚的幼兒也可供參考[11]。

疼痛評估的內容包括：一般情況、疼痛的部位、性質、程度、疼痛的時間、與疼痛有關的因素、疼痛對患者的影響、伴隨的癥狀，包括患者是否存在肌肉痙攣、惡心嘔吐、情緒低迷等不良癥狀。

護士將評估的結果記錄在疼痛評估表內，然后，根據病情發展進行再次評估，制定個體化的鎮痛方案。科室使用自行設計的《手術患者疼痛評估及鎮痛療效觀察記錄單》，從術前1 d開始評估，至術后第五日止，分四個疼痛等級進行評估及使用鎮痛藥物記錄療效觀察，對手術疼痛患者進行科學管理。

對骨科護士進行系統化的疼痛管理培訓，提高醫務人員評估、控制疼痛的能力，保持熟練程度，對新參加工作人員應定向培訓，傳授評估，控制疼痛方面的知識。

1.2.4 疼痛治療 《骨科常見疼痛專家處理建議》提出骨科圍手術期鎮痛五要素：疼痛宣教、合理評估、多模式鎮痛、個體化鎮痛、超前鎮痛[12]。術后鎮痛原則：（1）提倡超前鎮痛，在傷害性刺激發生前給予鎮痛治療。超前鎮痛的時程包括術前、術中、術后的早期階段。（2）提倡多模式鎮痛：將作用機制不同的藥物組合，發揮鎮痛的協同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，加快起效時間和延長鎮痛時間。多模式方式通常使用局部麻醉，非甾體類抗炎藥（NSAID）或阿片類藥物等方法，進行聯合鎮痛治療。（3）注重個體化鎮痛：用藥應從最小有效劑量開始，做到用藥個體化；最終目標是應用最小劑量達到最佳鎮痛效果。

1.2.5 鎮痛藥物的護理 術后疼痛多發生在術后1～3 d，以后逐日遞減。一般術后第1天疼痛較為劇烈，此時應根據患者主觀感受實施按需鎮痛，同時告訴患者麻醉性鎮痛所致患者成癮發生率小于0.1%，以消除患者的焦慮和擔心，使其積極配合治療。由于藥物的吸收和代謝因人而異，給予同等劑量的藥物后有的患者血藥濃度高，引起呼吸抑制、過度鎮靜、嘔吐等反應；有的血藥濃度低，鎮痛無效，患者依然疼痛。因此，在給藥時應注意觀察患者的反應及其動態變化[13]。

1.2.6 舒適護理 首先要在病房布置上下功夫，為患者營造一個溫馨的環境，保持病室舒適、安靜，將病房的燈光調節的黯淡些，安排家屬在身邊，用親情來撫慰患者，使患者感到舒適和內心的平靜。同時，還指導患者進行功能鍛煉，早期活動，減輕臥床的不適。

1.2.7 體位護理 骨科手術后，會根據麻醉方式及手術部位的不同采取相應的體位，術后患處局部制動是保證手術預后良好和止痛的最好辦法。護士應指導患者采取舒適臥位，自我放松。同時應教會和督促患者家屬的局部按摩方法，增加患者被活動量，這對減輕骨科術后被動體位患者的疼痛尤為重要。若發現患者體位不正確要及時處理，以減少疼痛的發生.

1.3 統計學處理 所有數據均采用SPSS 13.0統計軟件包進行處理。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

通過手術后兩組患者疼痛控制的效果以及患者的滿意度比較，證明研究組采用無痛病房規范化的疼痛管理比對照組進行傳統術后疼痛控制，更能為患者減輕疼痛，延長睡眠時間，提高患者滿意度，見表1。

表1 手術后兩組患者疼痛控制的效果以及患者的滿意度比較（±s）

表1 手術后兩組患者疼痛控制的效果以及患者的滿意度比較（±s）

醫療效果滿意度（%）對照組（n=64） 3.86±1.63 2±1.5 55±5 70±5研究組（n=92） 2.62±1.35 4±1.5 90±7 95±5 t值 4.685 3.637 4.575 3.825 P值 <0.01 <0.01 <0.05 <0.05組別 術后1 d疼痛評分（分）夜間睡眠時間（h）疼痛控制滿意度（%）

3 討論

術后疼痛是人體對組織損傷和修復過程的一種復雜生理、心理反應[14]。疼痛對機體的影響及所引起的病理生理變化，不僅給患者帶來了痛苦，而且是造成術后并發癥的主要原因，嚴重影響著患者術后的康復和生命質量。護理干預更傾向于機體、思維、精神的統一，適應患者的整體需要，在疼痛治療中起著重要的作用。本研究顯示：通過對術后患者疼痛水平的正確評估和制定恰當的護理干預措施，實施規范的疼痛管理，可以為患者減輕疼痛，消除恐懼、焦慮心理，減少鎮痛藥物的用量，促進患者康復，縮短住院時間，提高護理效果，提高患者住院舒適度、滿意度。

疼痛管理，使患者在心理上得到放松，對疼痛不再那么恐懼、擔心，從而更積極地配合護理人員的工作。積極的情緒，使得患者的身體應激性和抵抗能力顯著提升，更有利于身體的康復。新的護理模式也更新了護理人員的護理理念，使她們在規范的工作流程指導下更好地履行對患者的承諾，做好對患者的疾病護理和生活照顧。

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[12]中華醫學會骨科學分會.骨科常見疼痛的處理專家建議[J].中華骨科雜志，2008，28（1）：78-81.

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