某市二級以上醫療機構臨床輸血過程記錄現狀

鄒濤，毛國慶 (荊州市中心血站，湖北 荊州 434000)

臨床輸血過程記錄包括輸血前、中、后的檢查及治療過程，記錄的完整和規范關系到醫生對病情和輸血療效的判斷，同時也是今后發生輸血醫療糾紛的法律依據。我們在荊州市衛生局的組織下，2013年對全市29家二級以上醫療機構 (含中醫醫院、婦幼保健醫院)臨床輸血病歷中的輸血過程記錄進行專項檢查。

1 材料與方法

1.1 材料來源

隨機抽取本市29家二級以上醫療機構 (含中醫醫院、婦幼保健醫院)歸檔病案中有輸血治療的病歷。被檢查單位:市直醫院7家，縣、市、區醫院22家。

1.2 檢查組織者

為荊州市衛生局，檢查人員組成分別來自本市臨床輸血專家及血站專家。對參加檢查的專家進行培訓，統一檢查判斷標準，填寫統一的檢查表，采用百分比統計分析比較不規范的項目或缺項分布差異。

1.3 檢查依據

依照衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》(2012版)、《臨床輸血技術規范》、《病歷書寫基本規范》(2010版)、《湖北省醫療機構輸血科建設管理規范 (試行)》為標準進行檢查。

1.4 檢查項目

輸血前記錄內容包含:輸血前血常規檢測、血型鑒定、交叉配血、抗體篩查、輸血前傳染性指標檢測、檢測8項醫囑是否在輸血前開出、檢測8項抽取血樣是否在輸血前、臨床輸血申請單填寫完整 、病歷中是否有8項報告單、緊急輸血，檢測結果未回是否注明、有無輸血治療知情同意書、有無患者(患者家屬)簽字、有無醫師簽字、簽字時間是否精確到分鐘、血紅蛋白＞100g/L或成年患者失血量＜600ml者不輸血;輸血中記錄內容包含:輸血品種、數量、輸血過程，在病程護理中的記錄、輸血時間在病程記錄與醫囑是否符合、輸血時間、輸血品種、數量，是否與輸血記錄單符合;輸血后記錄內容包含:輸血后是否有實驗室檢測指標、患者臨床癥狀改善等輸血療效的評價、病歷有輸血不良反應記載，但未填寫《輸血不良反應回報單》。

2 結果

29家醫療機構合計抽查輸血病歷資料600份，輸血前15項檢查指標中649處不符合，其中單項(簽字時間是否精確到分鐘)不符合率22.83%;輸血中3項檢查指標中29處不符合，不符合率4.83%;輸血后3項檢查指標中369處不符合，不符合率61.5%。見表1～3。

表1 29家醫療機構輸血前記錄情況

表2 29家醫療機構輸血中記錄情況

表3 29家醫療機構輸血后記錄情況

3 討論

輸血前的各項準備工作是臨床輸血過程中最關鍵的一部分。輸血前檢測血常規是判斷患者是否需要輸血的前提，是科學、合理輸血的依據，這一項指標市直醫療機構比縣、市醫療機構規范。血型鑒定、抗體篩查、交叉配血這3項是輸血前必須做的檢測實驗，但是這3項指標不符合率合計有21.83%，主要反應在血型正、反定型書寫不規范，沒有核對人簽名和報告單發出的精確時間，在輸血記錄單 (交叉配血報告單)上沒有寫正、反定型和檢測方法，沒有核對人簽名，一旦發生輸血糾紛時，容易引起患者家屬的質疑。輸血前傳染性指標檢測、檢測8項醫囑是否在輸血前開出、檢測8項抽取血樣是否在輸血前、病歷中是否有8項報告單、緊急輸血，檢測結果未回是否注明等這5項指標不符合率合計為17.83%，這5項關系到患者輸血前是否已經感染了乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，但是檢測感染指標需要一定時間，對急診患者等待檢測報告出來后，再輸血在實際操作中顯然是不現實的，檢測報告發出時間往往在輸血后，因此醫生是否在輸血前開出檢測8項醫囑、檢測8項抽取血樣是否在輸血前就顯得尤為重要，如果不對檢測血標本抽取時間記錄，就無法證明血標本是在輸血前抽取的，也就失去了輸血前傳染性指標檢測的實際意義，在發生輸血糾紛時，醫療機構就會處在被動的局面。臨床輸血申請單填寫完整性、有無輸血治療知情同意書、有無患者 (患者家屬)簽字、有無醫師簽字、簽字時間是否精確到分鐘，不符合率43.5%，主要是患者親友簽名時，未注明與患者的關系，輸血前傳染性指標不填寫或填寫不規范、傳染性指標檢測報告單上的結果與臨床輸血申請單或輸血治療知情同意書上填寫的結果不一致、時間填寫不到分、輸血申請醫生資質等缺陷，個別臨床輸血申請單、輸血治療知情同意書沒有醫生簽名。分析問題原因:臨床輸血法律法規知識掌握不夠、認識不足，對輸血風險、輸血過程記錄沒有足夠的認識。

輸血中的過程記錄在這次檢查中反應出的問題不是很多，少數輸血病歷存在輸血過程記錄過于簡單或沒有進行記錄、記錄的內容與實際執行不一致。反應出護士在輸血過程中沒有進行嚴密觀察和詳細記錄，缺乏對輸血風險的認識。

輸血后是否有實驗室檢測指標、患者臨床癥狀改善等輸血療效的評價、病歷有輸血不良反應記載，但未填寫《輸血不良反應回報單》在這次檢查中不符合率為61.5%，主要反應在輸血后沒有進行療效的評價或血常規檢測、評價過于簡單，輸血不良反應在檢查中有56例，但只有25例填寫了《輸血不良反應回報單》，反應出臨床醫生對輸血后的療效評價、輸血不良反應認識不足，對臨床輸血新知識缺乏了解，這與相關文獻報道一致［1］。

臨床輸血既能挽救患者生命，且又存在高危風險，不僅要求準確性百分之百，同時還要符合多項相關法律法規要求。臨床輸血是血液管理中終端環節，近幾年逐漸被人們高度關注，臨床輸血過程記錄是醫務人員在輸血醫療活動過程中形成的文字記錄，規范的輸血記錄有助于醫生對病情的判斷，也是發生輸血醫療糾紛的法律依據，須引起衛生行政部門和醫護人員的高度重視。對臨床輸血中主要的記錄(臨床輸血申請單、輸血治療知情同意書、輸血記錄單、輸血不良反應回報單)必須規范填寫，不能出現缺項和空項，減少和避免不必要的輸血醫療糾紛。縣、市、區的中醫醫院、婦幼保健醫院存在輸血申請醫生資質的問題，依據《醫療機構臨床用血管理辦法》(2012版)第二十條第一款:同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。這些醫療機構執行該條款存在一定難度，他們當中缺乏高級醫師，當地衛生行政部門應給予關注。衛生行政部門或醫療機構應采取有效措施，提高更新一線醫護人員臨床輸血知識與相關法律法規，使其充分認識輸血風險與輸血過程記錄的意義和重要性，把臨床輸血考核提高到與醫、藥平等位置。

［1］馮飛燕.醫療機構輸血醫療文書規范調查分析［J］.中國輸血雜志，2012，7(25):689-609.