特制腫瘤型人工全膝關節置換術治療復發性膝關節周圍骨巨細胞瘤的臨床觀察

徐 昕 黃 智 張勝軍 刑 國

骨巨細胞瘤是一種惡性腫瘤，常發生在中青年的膝關節[1]，手術的選擇對術后肢體功能的恢復至關重要[2]。本次實驗我們采用整塊切除的方法，并用膝關節置換術治療復發性膝關節周圍骨巨細胞瘤，通過回顧性分析，評價特制腫瘤型人工全膝關節置換術治療骨巨細胞瘤的臨床價值，并將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年8月-2012年8月在我院進行特制腫瘤型人工全膝關節置換手術的復發性膝關節周圍骨巨細胞瘤患者18例作為研究對象，患者中男性10例，女性8例，年齡25～45歲，平均年齡為(36.5±0.5)歲，病程1～2年，平均病程(1.6±0.4)年；腫瘤分別位于單側股骨下段或脛骨上段，位于左側12例，右側6例，其中3例含有病理性骨折。所有病例均經病理，并進行分級，Ⅰ級為病變部位多核巨細胞的數量較多，核分裂較少、基質細胞疏松；Ⅱ級多核巨細胞的數量較少、核分裂較多、基質細胞緊密；Ⅲ級多核巨細胞的數量很少、核分裂很多、基質細胞很緊密[3]。根據分級標準將所有患者進行分級，Ⅰ級3例，Ⅱ級12例，Ⅲ級3例。保留患者手術前的X線片，作為比較依據，觀察患者治療后的臨床效果。

1.2 方法

手術時采用腰麻，并進行關節固定，以保證膝關節安全伸直。對于腫瘤的病灶，需進行完全的切除，將局部病灶及周圍2 cm內的正常組織切除，但要保護周圍的神經及血管，以免影響術后肢體功能的恢復。開始截骨后要立即用止血帶進行止血，保證患者患肢的供血。手術的切口為在膝前由內向外，自上而下進行“S”型切口，再對膝關節進行置換，此時將截骨外翻3°～5°，以保證特制腫瘤型人工全膝關節牢固接合。整個過程為防止感染，在術前需要滴注抗菌藥物，如頭孢類。

1.3 觀察指標

對患膝關節進行功能評定時采用HSS評分標準[4]：將滿分定為100分(疼痛30分,功能22分,活動范圍18分,肌力10分,屈曲畸形10分,不穩定10分)。總分≥85分為優、≥70～84分為良、≥60～69分為合格、<60分為差，將優和良評定為恢復良好。并對其并發癥進行評價。

1.4 統計學處理

對文中所得數據進行統計學處理，采用SPSS 17.0軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后的膝關節功能情況

經過特制腫瘤型人工全膝關節置換術治療后，膝關節功能優15例，良3例，優良率為100.00%，與治療前相比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后的膝關節功能情況(例，%)

2.2 特制腫瘤型人工全膝關節置換術3年、5年并發癥情況及處理

術后隨訪觀察5年，無復發。并發癥發生率術后5年與術后3年無差異，見表2。

表2 特制腫瘤型人工全膝關節置換術3年、5年并發癥情況比較(例，%)

2.3 患者5年后關節松弛和并發骨折情況

股骨遠端骨巨細胞瘤瘤段切除旋轉鉸鏈膝關節置換術后 5 年，1例因假體松動合并竇道而行一期腫瘤假體翻修術，同時行局部竇道切除皮瓣轉位術，術后1年感染復發，局部形成膿腫而行股骨中段截肢術。1例因股骨假體近端骨折而行切開復位異體骨移植記憶合金環抱器內固定術，術后1年見骨質愈合良好，假體無松動。

3 討論

骨巨細胞瘤最高發部位是膝關節，該部位的骨巨細胞瘤基本占據患者全身各部位骨巨細胞瘤的一半以上。膝關節的正常功能主要依靠股骨遠端與脛骨近端共同協助作用，是人體正常活動時應力的集中部位點，所以，此處的骨巨細胞瘤更容易發生病理性骨折。因此，當膝關節周圍發生骨巨細胞瘤時，如何去除病灶、降低局部復發率，同時盡可能的保留肢體正常行動功能已成為國內外骨科醫生共同挑戰解決的科研課題。對于瘤體尚未突破骨皮質的患者來說骨巨細胞瘤囊內刮除術是1種簡單而有效的治療方法，同時還可以最大限度地保留自然關節，但卻存在著嚴重缺點，例如，術后的復發率高、無法控制適應證等。同時細胞瘤囊內刮除術在治療時還存在很多限制，如果瘤體較大、刮除病灶后留有巨大空腔、膝關節形態與關節面存在破裂塌陷，則不適合進行實囊內刮除術。而特制腫瘤型人工全膝關節置換術治療復發性膝關節周圍骨巨細胞瘤的方法卻大大提高了患者的治愈率。

隨著科技水平的進步，復發性膝關節周圍骨巨細胞瘤患者的生存率得到了明顯的提升，術后患者患肢的功能得到恢復，大大改善了患者的生活狀態，減少了患者的痛苦[5]。手術中我們多采用完全切除替代刮除方法，這樣可以大大地降低復發的風險[6]。目前最先進的治療復發性膝關節周圍骨巨細胞瘤的技術就是特制腫瘤型人工全膝關節置換術，這種治療方法與其他治療方法相比具有良好的穩定性，并且無復發，感染率低，肢體功能恢復好的優點[7]。當然，患者術后的功能恢復受多種因素的影響，如特制腫瘤型人工全膝關節的材質是否符合，假膝關節的設計是否與患者的肢體相匹配[8]，其中最重要的因素是醫護人員的操作是否規范，這一因素決定術后功能恢復的效果。在手術中一定要注意：①保證手術環境，避免術后感染，可在手術進行前給予患者注射廣譜抗生素；②止血迅速，減少患肢缺血的時間，同時避免癌細胞隨血液擴散；③假肢接合時，應注意外翻的角度，以保證假肢的牢固接合，減少結締組織的損傷；④癌組織切除時，需將周圍2 cm內的正常組織一起完全切除，以免肉眼看不見的癌組織的殘留，使其復發。術后患者的功能鍛煉也是影響功能恢復的重要因素。早期的，有計劃的膝關節鍛煉可快速恢復肢體功能[9]。并發癥的出現是影響患者質量恢復的關鍵，常見的并發癥有感染、下肢深靜脈血栓形成、結締組織粘連以及膝關節松弛[10]。為防止并發癥的發生就需要保持道口的清潔，防止細菌污染，術后注射一定劑量的抗生素；適當的肢體鍛煉，減少深靜脈血栓的形成，臥床時將下肢高于頭部，這樣有利于血液的回流，還需要術后注射一定劑量的抗凝劑，如肝素等；定期的更換繃帶，檢查傷口愈合情況，避免結締組織粘連，保護膝關節的韌帶[11-12]。

經過研究我們發現，特制腫瘤型人工全膝關節置換術對治療復發性膝關節周圍骨巨細胞瘤具有良好的臨床效果，可以有效地改善患者的膝關節的功能情況，達到良好的功能狀態，并且無復發，具有腫瘤組織切除徹底、復發率低、膝功能恢復快等優點，保證了骨巨細胞瘤患者的生活質量，可在臨床廣泛應用。

[1] 陳 雄，林國兵，郭文榮，等.特制腫瘤型人工全膝關節置換術治療復發性膝關節周圍骨巨細胞瘤的應用價值〔J〕.山東醫藥，2010，50(10)：97-98.

[2] Tse LF,Wong KC,Kumta SM,et al.Bisphosphonates redu-

ce local recurrence in extremity giant cell tumor of bone:a case-control study〔J〕.Bone，2008，42(1):68-73.

[3] 張 濤，張 余，徐 亮，等.膝關節置換治療膝關節周圍骨巨細胞瘤〔J〕.現代腫瘤醫學，2011，19(11)：2320-2322.

[4] 張 濤，張 余，徐 亮，等.膝關節周圍骨巨細胞瘤的外科治療〔J〕.中國骨腫瘤骨病，2010，9(5)：391-394.

[5] 于寶海，韓 奕，劉記存，等.膝關節周圍骨巨細胞瘤與軟骨母細胞瘤影像表現分析〔J〕.實用放射學雜志，2013，29(2)：250，253.

[6] Errani C，Ruggieri P，Asenzio MA，et al.Giant cell tumor of the extremity：A review of 349 cases from a single institution〔J〕.Cancer Treat Rev，2010，36(1)：1-7.

[7] 王 晗，胡永成，于秀淳，等.膝關節周圍骨巨細胞瘤治療的多中心回顧性研究〔J〕.中華骨科雜志，2012，32(11)：1040-1047.

[8] 羅麗華，冉瑞智，羅流芳，等.唑來膦酸聯合甲羥孕酮治療惡性腫瘤骨轉移的療效分析〔J〕.實用癌癥雜志，2013，28(3)：313-314.

[9] Klenke FM，Wenger DE，Inwards CY，et al.Giant cell tumor of bone：risk factors for recurrence〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2011，469l(2)：591-599.

[10] 元建華,彭大為,李建旺,等.唑來膦酸聯合放療治療骨轉移癌的臨床分析〔J〕.實用癌癥雜志,2012,27(4):415-416.

[11] 胡永成.膝關節周圍骨巨細胞瘤手術治療的相關預后因素〔J〕.中華骨科雜志，2012，32(11)：1083-1090.

[12] 肖文德,高 輝,姬廣林,等.旋轉鉸鏈型膝關節假體置換治療膝關節周圍復發性骨巨細胞瘤療效觀察〔J〕.山東醫藥,2011,51(10):37-38.