PVP治療老年胸腰椎轉移性腫瘤壓縮骨折的臨床療效及安全性分析

任志龍

胸腰椎是轉移瘤的好發部位[1]，病灶破壞椎體和附件引起患者出現背部疼痛等臨床癥狀。老年患者同時常合并骨質疏松，容易發生壓縮性骨折，加重疼痛程度。對于老年患者的胸腰椎壓縮性骨折過去常采用保守治療，但由于病程長，患者臨床并發癥出現較多。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)操作簡單，對機體損傷小[2]。PVP原理主要是將骨水泥注入椎體，固定骨折位置，同時通過高熱作用減少疼痛敏感性，改善臨床癥狀。本組研究的目的是探討PVP治療老年胸腰椎轉移性腫瘤壓縮骨折的臨床療效及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年2月-2013年2月本院診治的86例行PVP治療的老年胸腰椎轉移性腫瘤壓縮骨折患者為研究對象，其中男性36例，女性50例，年齡60～82(67.83±3.29)歲。86例患者共有110個椎體受累，包括胸椎46例，腰椎64例。86例原發腫瘤經病理檢測證實為肺癌36例，乳腺癌28例，多發性骨髓瘤22例。86例患者中合并2型糖尿病者10例，原發性高血壓病者16例，冠心病者12例。

1.2 治療方法

患者俯臥位，注意胸部及髂嵴部墊高，使腹部懸空(或不懸)，并保持以傷椎為中心的脊柱伸展位(體位復位法)。C臂透視下定位并標記,常規消毒鋪巾，局麻或全麻。切0.5 cm小口，穿刺針抵至關節突關節，C臂引導(左側9～10點鐘、右側2～3點鐘)，針尖達椎弓根內緣、椎體后緣時，拔出針芯，建立工作通道。同時應用環鉆取活檢。實心鉆緩慢鉆入至椎體前三分之一(側位)正位顯示鉆頭超過椎弓根與棘突連線的內側半。然后將含聚甲基丙烯酸骨水泥緩慢注入椎體，當骨水泥到達椎體后緣或者遇到較大阻力時停止注入，注射過程中應密切注意患者生命體征，待骨水泥固化后將穿刺管撥出。術后檢查患者下肢活動情況，平臥6 h后患者即可在護具保護下離床活動，循序漸進地進行腰背肌鍛煉。術后常規給予抗菌素預防感染，同時配合抗癌、抗骨質疏松的治療。

1.3 評估方法

比較手術前后傷椎椎體前緣高度、Cobb角、視覺模擬評估法(VAS)評分、生活質量及對并發癥發生情況進行分析。VAS評分用來評估疼痛程度，包括0～10分，分數越高表示疼痛程度越嚴重。SF-36量表共有36條目，有軀體角色、軀體功能、機體疼痛、社會功能、活力、心理衛生、情緒角色及總健康狀況8個維度。依據MRI檢查結果評估療效：①完全緩解：腫瘤病灶消失不見且持續3個月以上；②部分緩解：腫瘤直徑變小，未出現新的轉移灶且維持3個月以上；③無效：病灶擴大。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術臨床療效觀察

所有患者均手術成功，平均手術時間為(29.87±3.90)min，術中8例患者發生骨水泥滲漏，未出現脊髓受壓、肺栓塞及骨水泥毒副作用。所有患者均隨訪到2013年11月，隨訪時間在6個月以上，隨訪方式為電話或門診復診。患者術后1 d、3個月及6個月傷椎前緣高度及Cobb角均顯著優于術前，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1；與術前相比，術后1 d開始VAS評分顯著下降(8.16±0.53 vs 3.87±0.26，P<0.05)；術后3個月再次評估，完全緩解、部分緩解及治療無效患者的VAS評分依次升高(P<0.05)，見表2。

表1 手術前后臨床療效比較

注：△為與手術前相比，P<0.05。

表2 不同療效患者術后3個月VAS評分比較

注：﹟為與完全緩解病例相比，P<0.05；△為與部分緩解病例相比，P<0.05。

2.2 患者手術前后生活質量評分比較

術后6個月患者SF-36簡表顯示軀體功能、機體疼痛、活力及總健康狀況維度評分顯著優于治療前(P<0.05)，見表3。

表3 患者手術前后生活質量SF-36評分比較

注：△為手術前后相比，P<0.05。

3 討論

本組結果顯示：患者術后1 d、3個月及6個月傷椎前緣高度及Cobb角均顯著優于術前(P<0.05)；與術前相比，術后1 d開始VAS評分顯著下降(P<0.05)；術后6個月SF-36簡表軀體功能、機體疼痛、活力及總健康狀況維度評分顯著優于術前(P<0.05)。結果表明：PVP術后患者椎體整復效果理想，隨訪過程中椎體高度無明顯丟失，患者疼痛得到顯著改善，生活質量提高。靳松等[3]報道了PVP治療的37例高齡胸腰椎椎體壓縮骨折的研究結果，表明患者術后Cobb角及椎體前緣、中部高度均即刻改善，術后恢復快，與本組結果一致。

老年胸腰椎轉移瘤患者臨床容易合并壓縮性骨折，這些患者因為治療原發腫瘤的需要可能服用激素及進行放化療治療，從而導致骨量丟失。胸腰椎轉移瘤與骨質疏松引起的壓縮性骨折影像學有時類似，臨床應注意鑒別。PVP治療的胸腰椎壓縮性骨折的優勢為[4-5]：①傷椎注入骨水泥可增加椎體強度，脊柱穩定性得到恢復；②骨水泥可產生50 ℃以上的熱量，破壞感覺神經末梢，減輕疼痛。③PVP治療可以穩固傷椎內部的骨折塊；④由于脊柱穩定性得到加強及疼痛明顯緩解，患者術后下床活動時間早，減少了下肢靜脈栓塞等嚴重并發癥的發生；⑤PVP手術患者為俯臥位，有利于糾正胸腰椎后凸畸形并促進傷椎高度的恢復。疼痛是胸腰椎骨轉移瘤患者的主要癥狀，骨折或者癌性疼痛均是產生疼痛的原因。部分患者可能出現神經壓迫癥狀，治療時應優先考慮改善疼痛癥狀[6]。本組結果還顯示：術后3個月完全緩解、部分緩解及治療無效患者的VAS評分依次升高(P<0.05)，提示術后疼痛嚴重程度可作為療效的評估指標。

骨水泥滲漏是PVP治療的常見并發癥，本組術中8例患者發生骨水泥滲漏，未出現脊髓受壓、肺栓塞及骨水泥毒副作用。椎體后壁被破壞、穿刺通道和骨折線等都可以導致骨水泥滲漏，骨水泥滲漏往往在臨床不會產生癥狀。孫遠新等[7]報道PVP治療57例脊柱惡性腫瘤的研究結果，其中發生骨水泥滲漏者5例，且5例患者均未出現臨床癥狀。隨訪期間所有病例未出現PVP相關并發癥。為避免或減少骨水泥滲漏的發生，術中應注意以下幾點[8-10]：①術中應嚴密觀察和防止穿刺針頭損傷椎體軟骨終板。②在注射骨水泥過程中，可稍微延遲粘稠期推注時間，操作過程中密切注意水泥彌散的趨勢，不應超過后1/3椎體。注入時術者一般會感覺到有一定阻力，如果阻力突然消失則提示可能出現椎體破裂，應立即停止操作。③另外骨水泥注入時應為面團期，因為稀簿引起的滲漏會增加肺栓塞的發生率，可能危及患者生命。④術中給予兩側椎弓根穿刺，可使塌陷的終板實現兩側對稱、復位，能夠更多地注入骨水泥。⑤注入骨水泥時應在X線透視下進行，一旦發現滲漏要馬上終止注入。⑥對于椎體后緣已發生破壞者應慎重選擇PVP，必要時應靠近椎體前緣穿刺，將聚甲基丙烯酸骨水泥緩慢注入。

綜上所述，PVP治療老年胸腰椎轉移性腫瘤壓縮骨折療效確切，止痛效果及安全性好，患者生活質量得到提高。

[1] 張景山,柯文坤,胡靜君,等.椎體成形結合放射性粒子植入治療脊柱轉移瘤的臨床觀察〔J〕.實用癌癥雜志,2012,27(6):651-654.

[2] Blasco J,Martinez-Ferrer A,Macho J,et al.Effect of vertebroplasty on pain relief,quality of life and the incidence of new vertebral fractures:a 12-month randomized follow-up,controlled trial 〔J〕.J Bone Miner Res,2012,27(5):1159-1166.

[3] 靳 松,韓衛東,彭建強,等.經皮椎體成形術在高齡胸腰椎體壓縮骨折患者中的應用〔J〕.廣東醫學,2012,33(12):1754-1756.

[4] 張豪偉,秦文華.經皮椎體成形術治療脊柱腫瘤及椎體轉移瘤的療效觀察〔J〕.中國實用醫刊,2013,40(15):32-33.

[5] 許 峰,楊小龍.PVP聯合軟組織封閉治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折療效觀察〔J〕.頸腰痛雜志,2012,33(1):43-44.

[6] Paice JA,Ferrell B.The management of cancer pain 〔J〕.CA Cancer J Clin,2011,61(3):157-182.

[7] 孫遠新,史峰軍,崔明宇,等.3-D移動X線機引導下PVP治療脊柱惡性腫瘤的臨床研究〔J〕.哈爾濱醫科大學學報,2013,47(1):88-90,93.

[8] 柳申鵬,劉中何,趙 斌,等.骨水泥植入經皮椎體成形治療胸腰椎體骨折〔J〕.中國組織工程研究,2012,16(29):5465-5468.

[9] 牛存良.經皮椎體成形術聯合中藥治療老年性胸腰椎壓縮性骨折的療效〔J〕.中國老年學雜志,2012,32(22):5065-5066.

[10] 毛 勇.經皮椎體成形術治療老年人骨質疏松性胸腰椎骨折的療效及影響因素分析〔J〕.中國基層醫藥,2013,20(2):247-249.