急性淋巴細胞白血病真菌感染臨床特點分析

楊尚倫

急性白血病(actue leukemia,AL)屬于骨髓造血干細胞的惡性克隆性疾病，起病急，自然病程僅幾個月，包括急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)和急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)。近年來由于城市環境等因素影響，ALL發病率有所上升，而我們針對ALL患者因免疫力低下等因素導致的病原菌感染情況進行了分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月-2013年5月我院收治ALL患者94例，其中男性51例，女性43例，年齡18～68歲，平均年齡(39.4±8.2)歲，處于完全緩解(CR)的有61例，處于部分緩解(PR)的有32例。其中46例患者合并侵襲性真菌感染(invasive fungal infection,IFI)，均在化療后出現發熱，體溫在38.0 ℃到40.0 ℃之間，熱型不規則，血常規示外周血中性粒細胞絕對值(ANC)<0.5×109/L，維持時間達1周以上。

1.2 診斷標準

所有診斷為IFI患者均參照中國侵襲性真菌感染工作組制定的《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(第三次修訂)》[1]分為3個等級：確診、臨床診斷及擬診。在本次研究中，確診17例(確診病例均經過血液等標本培養發現真菌生長)，臨床診斷25例，擬診52例。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 所有患者均接受誘導化療，方案為柔紅霉素+ 長春新堿+ 潑尼松(DVP)或環磷酰胺+柔紅霉素+長春新堿+潑尼松(CDVP)±左旋門冬酰胺酶，并根據患者情況給予輸注成分血、補充白蛋白、維持水電解質平衡治療。

1.3.2 抗侵入性真菌治療 兩性霉素B，首日5 mg，其后每天增加5 mg，第5～7天達到25 mg/d。第1～14天每天24 h持續靜脈泵注，第15天改為每天12 h持續泵注，使總療程達到4周(確診曲霉菌者6周)，期間2例兩性霉素B增加到50 mg/d。首日開始地塞米松5 mg/d與兩性霉素B一起泵注，出現畏寒，高熱，全身酸痛者加到10 mg/d，連續3天無上述癥狀者停用或者減量地塞米松。對所有患者在接受兩性霉素B治療期間進行體溫監測及觀察是否有咳嗽、咳痰、流涕等癥狀和體征改善情況，每周2次復查血常規，尿常規，肝腎功能電解質。每周1次胸部CT。

1.4 療效判斷標準

①痊愈：指臨床癥狀和體征消失，放射學檢查基本正常；②顯效：指臨床癥狀和體征好轉，放射學檢查>50%好轉；③進步：指臨床癥狀和體征無好轉或稍有好轉，放射學檢查<50%好轉；④無效：指臨床癥狀、體征及放射學檢查均惡化。總有效率=(痊愈例數+顯效例數)÷總例數×100%。

1.5 統計學方法

應用SPSS 17.0 軟件進行數據分析，組間率的比較用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 白血病患者病原菌分布

94例患者中有46例合并侵襲性真菌感染，感染率為48.9%。通過其血液，骨髓，肺泡灌洗液，或者痰標本培養出菌株38株，其中感染曲霉菌屬18株(47.4%)，感染白色假絲酵母菌13株(34.2%)，感染熱帶假死酵母菌7株(18.4%)，曲霉菌屬感染率明顯高于其它兩者，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2 患者發生感染的相關因素分析

年齡、是否有中心靜脈置管、中性粒細胞<0.5×109/L持續時間、廣譜抗菌藥使用時間是急性白血病患者發生感染的相關因素，其中，患者年齡、中性粒細胞<0.5×109/L持續時間及廣譜抗菌藥物的使用時間與急性白血病患者并發真菌感染率呈正相關，而中心靜脈置管并不影響感染的發生率。見表1。

表1 影響患者感染的相關單因素分析(例，%)

2.3 治療效果

發生IFI的46患者中21例痊愈，顯效17例，進步5例，無效3例，總有效率82.6%。無效的患者改用伏立康唑治療，感染均獲得控制。

3 討論

ALL患者由于接受化療后導致白細胞質與量異常、骨髓抑制以及免疫力低下等因素容易受病原菌的入侵而發生感染，其中真菌的感染是常見并發感染，過去由于確診率低而延誤治療，極大地影響患者的預后，甚至導致患者死亡[2]。侵襲性真菌感染(IFI)是指真菌侵犯皮下組織、黏膜和內臟而引發的單一器官或兩個及以上器官(組織)感染的疾病。我院針對ALL合并IFI的患者46例，分析其真菌感染情況。

據文獻報道，造成IFI的三大因素為：①患者既往有真菌感染以及呼吸道、消化道黏膜、皮膚真菌定植；②患者存在肝腎功能損傷或肺功能異常；③患者存在免疫抑制狀態[3-4]。對于急性淋巴細胞白血病患者接受化療后的全身狀態或多或少存在這三大危險因素。分析其易感因素，我院研究結果顯示，患者年齡、中性粒細胞<0.5×109/L持續時間及廣譜抗菌藥物的使用時間與急性白血病患者并發真菌感染率呈正相關，而是否中心靜脈置管并不影響感染的發生率，這與楊海平等[5]的研究結果相符合。從我院的研究結果可以看出，94例患者中有46例合并侵襲性真菌感染，感染率為48.9%。通過其血液等標本培養出菌株38株，其中感染曲霉菌屬占47.4%明顯大于白色假絲酵母菌的34.2%和熱帶假死酵母菌的18.4%，這與保鵬濤等[6]研究結果相符合，說明真菌感染在急性白血病患者中較常見，在未明確病原菌前可針對IFI進行搶先治療或者經驗治療。在以往的治療中，兩性霉素B是IFI的標準治療藥物，它屬于多烯類抗真菌劑，該藥抗菌譜廣，包括除土曲霉菌及放線菌屬外的多數致病真菌，適應證為曲霉菌、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的感染，可選擇性地與真菌細胞膜的麥角固醇結合，通過改變膜通透性，造成細胞內重要物質外滲而致真菌死亡。在治療過程中使用兩性霉素B，要預防其不良反應的發生，因為兩性霉素B的藥代動力學特點提示其幾乎不被腸道吸收，需要靜脈給藥;血漿半衰期為24 h,腎臟清除很慢，容易發生消化道不良反應和腎臟損傷。

綜上所述，成人急性白血病在進行化療期間真菌感染發生率較高，且患者年齡大，使用廣譜抗菌藥時間短和持續中性粒細胞減少都是發生感染的因素，需要重點預防此類患者。治療上可以選用兩性霉素B，效果較好。

[1] 王先選,王 利,肖 青,等.異基因造血干細胞移植治療急性白血病28 例臨床分析〔J〕.中國輸血雜志,2013,26(3):119-122.

[2] 朱小玉，湯寶林，劉 欣，等.初治急性白血病患者化療期間并發真菌感染的臨床分析及防治對策〔J〕.中華醫院感染學雜志,2013,23(11):2588-2590.

[3] 包翠華.伊馬替尼聯合干擾素-α 治療慢性髓細胞性白血病的療效〔J〕.中國腫瘤臨床與康復,2013,20(2):174-176.

[4] 杜香洲，鐘巧玉，楊 紅，等.急性白血病合并感染臨床分析及防治對策〔J〕.中華醫院感染學雜志，2001,21(7):1337-1338.

[5] 楊海平，米瑞華，胡 萌，等.伏立康唑與兩性霉素B治療急性淋巴細胞白血病合并侵襲性真菌感染的對照研究〔J〕.中華醫院感染學雜志,2013,23(14):3494-3495.

[6] 保鵬濤,趙衛國.伏立康唑治療惡性血液病合并侵襲性肺部真菌感染40例臨床分析〔J〕.山西醫藥雜志,2012,41(8):837-839.