尾狀葉肝細胞癌手術切除療效的對照研究

蘇 瑛 龔 昭

肝臟尾狀葉是惡性腫瘤頻繁發生的部位，占原發性腫瘤的80%～90%左右，肝尾狀葉的切除是治療肝細胞癌的最佳手段。Kumon等將尾狀葉分為Spiegel葉、腔靜脈旁部和尾狀突三個部分[1]。尾狀葉由于其位置深、隱蔽且形狀不規則，使之手術非常復雜，成為臨床外科手術的禁區。近年來伴隨著新的手術切除方式及手術徑路的發展，肝臟尾狀葉切除手術的數量逐漸增加，但其遠期的療效尚不明確。本研究主要探討尾狀葉與非尾狀葉肝細胞癌手術切除的患者的療效差異，為進一步提高肝細胞癌尾狀葉手術療效提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院1999年1月至2007年12月收治的并行手術切除的83例尾狀葉肝細胞癌作為研究組，其中男性58例，女性25例，年齡23～72歲；對照組為從同期的非尾狀葉肝細胞癌手術患者中篩選出83例，篩選按照患者的性別、年齡、肝癌部位、腫瘤大小及分期和肝硬化程度進行匹配，對手術情況、復發率及術后生存率進行對比研究。

1.2 術前檢查

患者術前均行腹部超聲、胸部X射線、CT或MRI檢查，實驗室檢查包括乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、甲胎蛋白(AFP)、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶等。術前均對患者進行肝功能Child-Pugh分級。根據歐洲肝臟研究協會規定的標準，肝癌的確診至少要有兩項影像學檢查結果符合肝癌的特征；或者有一項影像學檢查結果符合，同時AFP>400 ng/ml，或有細胞學/組織學檢查依據。

1.3 手術方法

右尾狀葉的腫瘤選擇右肋緣下斜切切口，左尾狀葉的腫瘤選擇左右肋緣下斜切切口。進腹探查肝臟后，切斷肝臟周圍的韌帶，充分分離出肝臟。所有患者未進行胸腹聯合切口。手術過程中通過超聲評估病灶浸潤程度，以確定有無轉移。肝尾狀葉切除主要分為單獨全尾狀葉切除及聯合其他肝段的尾狀葉切除兩種。手術方式主要有4種：左入路、右入路、前入路、左右入路[2]。手術方式的選擇主要依據于病變的大小和位置。腫瘤位于左尾狀葉或需行尾狀葉合并左肝切除術患者選擇左入路的方式；右入路主要適用于腫瘤位于尾狀突或腔靜脈旁部患者或需行尾狀葉合并右肝切除術的患者；腫瘤位于整個尾狀葉的腫瘤患者則主要選擇左右聯合入路的方式；對于瘤體巨大、顯露困難的腫瘤可采用前入路的方式。

1.4 術后化療

肝細胞癌患者行TACE治療1～3次，化療的藥物為5-Fu、表阿霉素、順鉑、羥基喜樹堿或絲裂霉素，所用栓塞劑為超液化碘油。

1.5 術后隨訪

術后半年內每個月隨訪1次，之后每3個月隨訪1次，2年后改為每6個月隨訪1次。包括甲胎蛋白、腹部超聲和肝功能檢查。懷疑腫瘤復發或轉移時行CT及MRI檢查。在必要時進行病理檢查。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 臨床病理結果

兩組肝細胞癌患者的基線臨床病理結果對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 手術情況

研究組83例尾狀葉肝癌患者中，64例(77.1%)行單純的尾狀葉切除術，余19例(22.9%)行肝尾狀葉聯合其他肝段/葉切除術。其中8例尾狀葉切除術需要修補門靜脈(3例)或下腔靜脈(5例)。本組患者手術方式及類型見表2。對照組83例患者中，21例實施了肝臟大部切除術，62例行肝臟部分切除術。兩組肝癌患者的手術結果對比見表3。尾狀葉肝癌患者手術時間較長(198.4 min vs 127.9 min)，術中出血量較多(726.7 ml vs 341.5 m1)，血管阻斷時間較長(29.8 min vs 21.3 min)，并發癥發生率兩組比較無顯著差異(18.1% vs 15.7%)。兩組均無手術死亡患者。

表1 兩組肝癌患者的臨床病理結果對比/例

表2 尾狀葉肝細胞癌患者的手術方式及類型/例

表3 兩組肝細胞癌患者的手術結果和并發癥情況/例

2.3 術后復發轉移及生存狀況

尾狀葉肝細胞癌組總復發率為55.4%，對照組肝癌總復發率為37.3%，兩組比較差異具有統計學意義。采用壽命表法計算兩組患者術后1、3、5年生存率。研究組1、3、5年生存率分別為72.3%、53.2%、30.6%，對照組1、3、5年生存率分別為90.6%、79.1%、47.8%。兩組比較差異有統計學意義，P<0.05，見表4。

表4 兩組肝細胞癌患者腫瘤復發、轉移及生存情況/%

3 討論

尾狀葉位于第一肝門后上方，其主要部分位于腔靜脈的左側。尾狀葉的左下端呈游離狀，位于小網膜囊內。由于其位置的特殊性，其手術治療的準確性及有效性受到非常大的限制。所以肝切除仍是目前尾狀葉肝癌的主要治療方式。具體手術方式的選擇對尾狀葉切除手術的安全是至關重要的。本研究根據病灶的大小、位置和肝臟功能狀況選擇左入路、右入路、前入路、及左右入路的手術方式。對于那些有足夠的肝臟功能儲備的肝癌患者，行聯合切除；而對于肝功能儲備較差的患者，行單獨尾狀葉切除。如果瘤體較大或下腔靜脈及主要肝靜脈受到腫瘤的壓迫時，行尾狀葉切除術在技術方面是非常困難的，則根據實際情況聯合不同的血流阻斷方法才能使得手術順利進行[3-4]。

本研究的83例尾狀葉肝細胞癌手術的5年生存率為30.6%，低于同類文獻報道的水平。尤其是Sakamoto等[5]對46例尾狀葉肝細胞癌患者進行了對照研究，顯示尾狀葉肝細胞癌與非尾狀葉肝細胞癌有同樣的手術效果，其尾狀葉肝細胞癌組的總生存率76%。這與本研究意見不一致。主要原因是本組研究的瘤體平均直徑為5.4 cm比他們的3.7 cm要大的多，并且他們病例為單發病灶，術中采用超聲導引進行肝解剖切除術。

當前的研究顯示尾狀葉肝癌與其他位置肝癌相比有較差的預后[6-7]。本研究同樣存在該問題，考慮預后較差主要因素與以下方面有關系。首先，尾狀葉肝癌的生長空間比較小，并且一般呈浸潤性生長，尤其是在右側段腫瘤常常浸潤到Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ等肝段。所以，在手術切除過程中如果腫瘤邊界不清或者經常緊貼肝臟主要門靜脈和肝靜脈，從而產生脈管侵犯的可能性會增大。其次，肝尾狀葉或者聯合肝葉切除手術中，肝尾狀葉的游離和顯露比非尾狀葉要困難的多，而過度的翻動肝葉和牽拉可能會導致腫瘤細胞沿門靜脈和肝靜脈轉移的狀況增加。Wang等發現前入路法能更好地控制出血，并保護下腔靜脈且暴露切開的肝結構[8]。盡管前如路的方式進行尾狀葉切除術可避免以上問題，但對于肝尾狀葉小肝癌和伴有肝硬化的患者來說，應用受到了限制，這是由于前人路尾狀葉切除術需要行Ⅳ段的分離，延長了行手術時間，并增加了出血量。以上因素增加了尾狀葉肝癌術后局部復發和遠處轉移的風險[9-10]。

尾狀葉肝細胞癌切除術要做到有足夠的切緣是非常有難度的。其主要原因在于尾狀葉毗鄰左、右門靜脈和下腔靜脈，位置深且不易顯露，如果單純追求足夠的陰性切緣而使得周圍大血管受到損傷，那么手術的風險將會很大。因此，對于那些肝功能儲備良好并且瘤體局限于尾狀葉的患者我們主張應采取聯合其他肝葉切除的方式，以使得手術的切緣取得良好的遠期效果。而對于那些肝功能儲備差或瘤體較大不能耐受與其他肝葉一起切除的患者，我們建議可采取姑息性的局部切除方式，術后我們根據實際情況給予輔助性肝動脈插管化療也能取得較滿意的效果。

總之，盡管尾狀葉肝細胞癌切除術具有風險大、術中失血多、死亡率高、手術時間長及術后并發癥率高的特點，但是實踐證明尾狀葉肝細胞癌的切除是合理可行的。但是行尾狀葉切除，尤其是行靜脈旁肝細胞癌的切除術仍然是一個很大的技術挑戰[11-12]。尾狀葉肝癌手術切除預后差可能與手術切緣不足和術中出血多等因素有關。希望隨著手術技術的不斷提高和經驗的進一步積累尾狀葉肝細胞癌切除術將會日益普及且水平會將達到一個新的高度。但是目前由于尾狀葉肝癌手術例數較少，更加確切的結論需要更多的病例進行進一步的對照研究證實。

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