腫瘤標記物聯合檢測對CA125陰性卵巢癌預后判斷的價值

周碧芳 鄧 斐 周學惠 梁志超 成道福 陳小祥

上皮性卵巢癌是常見的女性惡性腫瘤，其死亡率居婦科惡性腫瘤第一位。盡管多數卵巢癌患者在初始治療后能夠獲得完全緩解[1]。然而，超過70%的卵巢癌患者將在2年內復發，五年生存率一直維持于40%左右。能否通過有效的病情監測及時發現腫瘤復發、從而改善預后一直未有共識[2]。1981年，Robert C.Bast發現卵巢癌特異性抗原CA125。此后，CA125作為上皮性卵巢癌的診斷及病情監測的標志物已獲得了廣泛的應用。我們發現，Ⅱ型卵巢癌患者血清CA125陽性率約92%，免疫組織化學陽性率為91.6% (包括弱陽性)[3]，中位水平均高于Ⅰ型卵巢癌。我們認為，CA125對于卵巢癌維持或強化治療、無癥狀復發患者的二次腫瘤細胞減滅術的選擇均具有價值[3-4]。對于CA125陰性的卵巢上皮癌患者，如何監測其病情，我們前期進行了初步的探討，提出了可能的隨訪策略[5]。本研究回顧性分析68例CA125陰性的卵巢上皮癌的腫瘤標記物及臨床病理特征，以期探索CA125陰性的卵巢上皮癌的腫瘤標記物監測方法。

1 材料與方法

1.1 研究對象

1992年1月至2011年12月江蘇省腫瘤醫院婦瘤外科收治的、經手術及病理檢查證實為上皮性卵巢癌68例，均具備完整的隨訪資料。CA125陰性卵巢癌定義為初始診斷時CA125≤35 U/mL。入組卵巢癌患者的臨床病理特征見表1。采用FIGO手術病理分期進行分期，采用RICEST標準評價近期療效：完全緩解(CR)，腫瘤完全消失；部分緩解(PR)，腫瘤體積縮小50%以上；穩定(SD)，腫瘤體積縮小或增大不超過25%，且無新病灶出現；進展(PD)，腫瘤體積增大超過25%或出現新病灶[6]。腫瘤復發或未控定義，復發(recurrence,relapse)，即經治療后達到臨床完全緩解，在半年后再次出現腫瘤。未控(failure of the treatment)，即經治療后達到臨床完全緩解，在半年內再次出現腫瘤；或經治療后腫瘤持續存在。

1.2 方法

1.2.1 標本收集和處理方法 CA125、CA199的檢測采用美國Centocer公司提供的試劑，方法采用前期研究中描述的具體實驗方法[5]。采用雙抗體法檢測AFP、β-HCG，放射免疫試劑盒來源于上海生物制品研究所。采用酶聯免疫吸附夾心法檢測CEA，CEA-EIA(單克隆抗體)試劑盒來源于北京生物制品研究所，參考值：CA125 35 U/mL；CA199 35 U/mL；CA724 6.9 U/mL；CEA 5.0 ng/ml；AFP 20 ng/ml；β-HCG 3.1 ng/ml；TAM 95 U/mL。標記物陽性定義為檢測值大于參考值。

1.2.2 CA125免疫組織化學檢測 組織微陣列受體蠟塊大小為27 mm×27 mm×5 mm；載體蠟塊大小為35 mm×27 mm×9 mm，用切片機將其表面修平至終厚度約1 mm。全部CA125陰性卵巢癌入組。行距和列寬均為0.6 mm。每張芯片選取合適目標區域的組織蠟塊204份，選取的打孔針直徑為1.0 mm，打孔深度限制為4 mm。用組織芯片制作機常規構建組織微陣列，常規組織制片法4 μm切片、裱片。采用免疫組織化學EliVision TM plus兩步法檢測CA125表達，實驗步驟按試劑盒說明書操作，試劑購于福州邁新生物技術開發有限公司。常規設陰性、陽性對照片。

結果判定標準：陽性標記細胞胞質/核內可見深棕黃色細小顆粒，且定位明確，明顯高于背景色。CA125陽性標記部位在細胞質。按著色細胞數區分表達強度：無細胞著色為陰性(-)；著色細胞數< 20%為弱陽性(±)；著色細胞數在20%～50%為中度陽性(+)；著色細胞數>50%為強陽性(++)。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 血清CA125水平的相關因素

對全部CA125陰性卵巢癌進行免疫組織化學染色，64例結果可評價，分為免疫組織化學CA125陰性組和陽性組。與CA125陽性卵巢癌相比，CA125陰性卵巢癌具有不同的臨床病理特征，兩組患者的手術病理分期(P<0.01)、病理類型(P<0.01)、病理分級(P=0.03)及p53(P=0.03)免疫組織化學染色結果(P<0.01)比較有顯著性差異，見表1。

2.2 CA125免疫組化結果對卵巢癌復發的預測

通過ROC曲線分析，CA125對于血清學檢測陰性而免疫組織化學陽性的卵巢惡性腫瘤仍然具有良好的預測價值。對CA125血清學及免疫組織化學均陰性的卵巢癌患者，CA125預測價值較低，見圖1。

2.3 多種標記物聯合監測對卵巢癌復發的預測價值

對于CA125免疫組織化學陽性卵巢惡性腫瘤，CA125聯合其他腫瘤標記物檢測，能夠提高其預測價值。而對于CA125免疫組織化學陰性卵巢癌，聯合檢測包括CA125在內的多種腫瘤標記物的預測價值較低，見表2。

3 討論

卵巢癌惡性程度及復發率高，且復發后二線治療效果差。因此，卵巢癌是死亡率最高的女性生殖系統惡性腫瘤。近20年來，手術、化療及分子靶向治療的進展，晚期卵巢癌死亡率稍有所下降，但其復發率仍然較高，5年生存率仍徘徊在30%～40%[1]。1981年，Robert C.Bast等在制備OC125單克隆抗體基礎上用放射性同位素131I標記OC125，發現了OC125所識別的卵巢癌抗原CA125。

表1 血清CA125陰性卵巢癌的臨床病理特征/例

*為Ⅰ型與Ⅱ型卵巢癌比較；**為陽性染色細胞數>10%。

A為CA125血清學陰性而免疫組織化學陽性卵巢癌聯合檢測CEA、CA199的診斷價值；B為CA125血清學及免疫組織化學均陰性卵巢癌聯合檢測CEA、CA199的診斷價值。

3.1 影響CA125表達的因素

CA125特異性不強，不但存在于卵巢漿液性上皮癌中，尚可在下列組織中檢測出[7]：①間皮細胞或組織，包括腹膜、胸膜及心包膜[8]。②苗勒氏管上皮，包括宮頸癌、子宮內膜癌、輸卵管癌、卵巢上皮癌及間皮細胞瘤等。腹膜與女性生殖系統有共同的胚胎來源及共有抗原CA125。有鑒于此，為防止對CA125的錯誤解讀[9]，Markman等[10]明確提出了CA125應用的5條注意事項：①約50%的I期卵巢癌患者系CA125檢測“非獲益人群”；②CA125升高可常見于其他腫瘤，甚至于乳腺癌、胃癌等；③CA125升高可見于疾病如：內膜異位癥、盆腔炎、酒精性肝硬化以及感染性腹膜炎等；④CA125無癥狀升高將引起患者、家庭或臨床醫師的長時間焦慮，甚至非必要的損傷性診治；⑤CA125的預后價值有待研究，CA125指導的早期發現或許僅僅反映了這些特定病例的長期自然病史。

表2 腫瘤標志物對CA125血清陰性免疫組織化學陽性卵巢癌復發的敏感性和特異性/%

盡管特異性不高，CA125檢測卵巢上皮性惡性腫瘤，敏感性高達82%～97%。有部分卵巢上皮癌患者血清 CA125處于正常范圍。我們將CA125陰性卵巢癌分為兩類[5]：免疫組織化學陰性的“真陰性組”及免疫組織化學陽性的“假陰性組”真陰性組包括：①腫瘤病理類型為“非漿液性”；②卵巢上皮癌缺乏CA125抗原表達?！凹訇幮越M”系由于各種原因導致卵巢腫瘤表達的CA125抗原在血清中監測水平降低，一般包括：①檢測中的人為誤差；②短時間內大量抽放腹腔積液；③腫瘤負荷??；④腫瘤分期較早；⑤一些臨床藥物的影響。實際上，Bast所確定的血清CA125參考值系來自于888例健康女性人群血清濃度的99%可信區間。血清CA125水平處于參考值范圍內的患者，腫瘤組織可能仍然有CA125表達。我們的資料表明：高達40%的CA125陰性卵巢癌組織存在這種表達；反之，CA125缺乏組織表達，并不必然相關于血清水平限于參考值范圍，腹水、腹膜炎癥等刺激將引起CA125水平非特異性升高。

3.2 CA125聯合其它標記物監測卵巢癌病情

近年來，Rustin教授完成了關于CA125隨訪及“生化復發”后化療價值的多中心前瞻性研究，否定了CA125在初始治療結束后的隨訪及早期化療的生存獲益[2]。然而，該臨床試驗并未考慮到手術獲益的可能。我們的研究認為，腫瘤標志物指導的無癥狀復發患者將能夠從二次腫瘤細胞減滅術獲益[4]。在診斷時，約占全部上皮性卵巢癌的10%左右的患者血清CA125水平處于正常范圍[3]。對于這部分患者的初始治療后如何隨訪，我們前期探討了在MD Anderson腫瘤中心隨訪方案的基礎上聯合監測CEA及CA199的可能性[5]。在本研究中，我們發現對于免疫組織化學染色陽性的卵巢癌，結合CEA級CA199，監測CA125有利于早期發現腫瘤腫瘤復發。而對于免疫組織化學染色陰性的卵巢癌患者，不建議給予CA125隨訪[11]。而CA724、AFP、HCG-β、TAM對發現卵巢癌復發無幫助。未來，HE4等可能的標記物將可能有所幫助[12-16]。

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