完全腹腔鏡與開腹根治性全胃切除術對胃癌患者的療效和安全性分析

羅思佳 李漢軍 張智勇 蔡 遜

胃癌是我國發病率及死亡率最高的消化道腫瘤[1]，隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡已廣泛應用于腹部外科手術并獲得理想療效。腹腔鏡用于胃癌根治術具有微創、術后恢復快的特點[2]，但腹腔鏡下進行胃腸道吻合操作難度大，目前國內仍是以腹腔鏡輔助方式進行手術。本組研究是在完全腹腔鏡下進行全胃切除術、胃腸道吻合及D2淋巴結清掃，并與開腹手術進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年2月-2013年2月本院收治的78例胃癌患者作為研究對象，其中男性54例，女性24例，年齡38～76歲，中位數年齡58.4歲。TNM分期Ⅰ期18例，Ⅱ期32例，Ⅲ期28例。有淋巴結轉移者56例，無淋巴結轉移者22例。排除TNM Ⅳ期、腹部局部粘連嚴重及無法耐受手術者。根據患者手術方法不同分為完全腹腔鏡組(完全腹腔鏡下全胃切除術)及開腹組(開腹根治性全胃切除術)，其中完全腹腔鏡組20例，開腹組58例，兩組患者在年齡、性別及TNM分期等臨床資料方面比較差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

開腹組行常規開腹根治性全胃切除術，完全腹腔鏡組建立人工氣腹，在腹部行5個切口，分別置入觀察孔、主操作孔及5mmTrocar。腹腔鏡下進行游離胃、全胃切除及D2淋巴結清掃術。消化道重建采用食管-空腸Roux-en-Y吻合，包括食管空腸側側及端側吻合兩種方法。

1.3 評估指標

比較兩組臨床療效及并發癥發生率，記錄兩組患者手術時間、術中出血量、腫瘤切緣及清除淋巴結數目、術后胃腸功能恢復時間、進食時間及術后并發癥。術前1天及術后1周檢查兩組患者血常規、肝功能及腎功能。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計量資料用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗標準α=0.05.

2 結果

2.1 兩組手術療效及術后恢復情況比較

兩組手術過程順利，住院期間無死亡病例。完全腹腔鏡組手術時間顯著長于開腹組(P<0.05)，術中出血量少于后者(P<0.05)；與開腹組相比，完全腹腔鏡組患者術后胃腸功能恢復時間、進食時間顯著縮短(P<0.05)；兩組術中淋巴結清掃數目、腫瘤切緣比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況比較

注：△為完全腹腔鏡組與開腹組比較，P<0.05。

2.2 兩組術后并發癥比較

術后并發癥有吻合口水腫及狹窄、肺部感染、乳糜漏，開腹組術后并發癥發生率為17.2%，完全腹腔鏡組為15.0%，兩組比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較 /例

2.3 兩組手術前后實驗室指標的改變

術前兩組血常規、肝功能及腎功能各指標比較均無顯著差異(P>0.05)，治療后1周完全腹腔鏡組血清白蛋白水平顯著高于開腹組(P<0.05)，白細胞、紅細胞、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、尿素氮及血肌酐等指標未見顯著差別(P>0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后實驗室指標的改變

注：△為完全腹腔鏡組與開腹組比較，P<0.05。

3 討論

腹腔鏡的放大作用使術中術野更加清晰，同時與開腹手術相比，超聲刀的應用在腹腔鏡手術中也更為廣泛，超聲刀對局部組織損傷小、止血效果好。腹腔鏡術中可避免人為的擠壓，更能體現無瘤手術的原則[3]。微創及術后恢復快是腹腔鏡手術公認的優勢，與輔助腹腔鏡手術相比，完全腹腔鏡手術可減少上腹部切口，更具有美觀與微創的特點[4-5]，但是完全腹腔鏡手術安全性一直受到關注。Kinoshita等[6]報道完全腹腔鏡下胃癌根治術并未增加并發癥發生率，與輔助腹腔鏡手術相比差別無統計學意義(14.2% vs 14.6%,P>0.05)。本組結果顯示：完全腹腔鏡下全胃切除術與開腹手術相比并發癥發生率無顯著差別，且患者術中出血量顯著減少，術后患者胃腸功能恢復更快。術后1周檢測血清白蛋白含量顯著高于開腹手術組，更有利于患者術后恢復。研究結果與其它學者報道一致，體現了完全腹腔鏡手術微創的特點。

本組結果還顯示：完全腹腔鏡組手術時間顯著長于開腹組(P<0.05)，完全腹腔鏡手術時間長是由于鏡下進行手術操作特別是胃腸吻合及淋巴結清掃等難度增加[7]，但隨著手術操作次數的增加，手術時間也將逐漸縮短，本組第20例手術吻合時間顯著少于第1例手術時間。本組研究兩組術中清掃淋巴結數目、腫瘤切緣無顯著差別(P>0.05)，體現了完全腹腔鏡下全胃切除術可達到與開腹手術相同的根治效果。胃癌手術中除充分切除原病灶外，還應對周圍淋巴結做徹底清掃，D2淋巴結清掃是標準手術方式[8]。而D2淋巴結清掃是完全腹腔鏡操作的難點之一，在清掃時應首先在胃周筋膜間隙進行游離操作，避免出血且操作更加簡捷。然后對淋巴結分區進行清掃，避免遺漏和重復操作，這就要求術者應熟練掌握胃周解剖結構及清掃淋巴結技巧。對于兩種手術方法遠期療效的比較，國內目前尚缺乏大樣本的臨床研究。

腹腔鏡下消化道重建是操作的另一個難點，如果吻合不當會發生致死性并發癥。由于完全腹腔鏡切口小，吻合器置入及荷包縫合均比較困難，如果縫合不嚴可能導致吻合口瘺及縱隔膿腫等嚴重并發癥。食道空腸端側吻合操作復雜，需進行荷包縫合并置入釘砧座。食道空腸側側吻合相對簡單，但吻合時需保留的食道下端較長，因此適合于胃體部胃癌。目前學者們對如果更好地完成完全腹腔鏡下消化道重建進行了大量的研究工作[9]，包括使用線形縫合器進行消化道重建，以避免底釘座的置入和荷包縫合兩個手術步驟等[10]。在實際操作中為減少手術難度，首先將賁門束緊向下牽拉，食道充分暴露后再進行荷包縫合，再以超聲刀切開食道前壁，將釘砧座置入后將荷包線收緊，最后切斷食管。

綜上所述：完全腹腔鏡根治性全胃切除術與開腹手術均符合腫瘤根治性原則，但前者具有對機體損傷少、術后恢復快的微創特點。

[1] 張 衛.多西紫杉醇聯合順鉑和5-氟尿嘧啶治療晚期胃癌的療效觀察〔J〕.實用癌癥雜志,2011,26(5):507-509.

[2] 張小橋,宋紀強,李方志,等.完全腹腔鏡下遠端胃大部分切除術的Delta吻合方法〔J〕.國際外科學雜志,2012,39(1):68-70.

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[4] 康博雄,王 琛,李徐生,等.完全腹腔鏡下進展期遠端胃癌根治術的臨床體會(附26例報道)〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志,2011,18(9):966-968.

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[6] Kinoshita T，Shibasaki H，Oshire T，et al.Comparison of la-paroscopy-assisted and total laparoscopic Billroth-I gastrectomy for gastric cancer：a report of short-term outcomes〔J〕.Surg Endosc，2010，25(5):1395-1401.

[7] 杜建軍,雙劍博,鄭建勇,等.完全腹腔鏡下胃癌根治全胃切除食管空腸經典Roux-en-Y吻合42例〔J〕.中華外科雜志,2012,50(2):190-191.

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[9] Omori T，Oyama T，Mizutani S，et al.A simple and safe technique for esophagojejunostomy using the hemidouble stapling technique in lapamscopy-assisted total gastrectomy〔J〕.Am J Surg,2009,197(1)：13-17.

[10] Kim JJ， Song KY，Chin HM，et al.Totally laparoscopic gastrectomy with various types of intracorporeal anastomosis using laparoscopic linear staplers：preliminary experience〔J〕.Surg Endosc,2008,22(2):436-442.