膝關節周圍骨巨細胞瘤的臨床治療分析

梁志遠 高 原 聶志奎

骨巨細胞瘤(giant cell tumor of bone,GCT)是最常見的骨原發的良性侵襲性腫瘤，好發于股骨下端和脛骨上端等膝關節周圍部位[1]，具有局部侵襲、復發和轉移的病變傾向。本文就膝關節周圍骨巨細胞瘤的治療方法、療效、功能評價、影響因素進行具體分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月-2010年1月間入院診治的96例膝關節周圍骨巨細胞瘤患者。所有患者均經診斷為原發或復發GCT，并經病理學及MRI、X線等影像學確診，病變部位位于股骨近端或股骨遠端，均應用手術治療。96例患者中，男性52例，女性44例，年齡12～79歲，平均年齡(34.68±11.25)歲。股骨近端病變者47例，股骨遠端者49例。骨巨細胞瘤X線分級Campanacci分級中，Ⅰ級18例，Ⅱ級46例，Ⅲ級32例；生物學性質分期Enneking分期中，Ⅰ期34例，Ⅱ期50例，Ⅲ期12例。96例患者中病理性骨折23例。

1.2 手術方法

1.2.1 囊內切除術 本組中56例(58.33%)行囊內切除術，細胞瘤刮除后，37例應用電刀或化學性輔助治療以清理、殺滅殘存腫瘤細胞或組織；19例應用物理性輔助治療對腫瘤腔內壁進行反復沖洗和打磨。

1.2.2 切刮除術 本組8例(8.33%)行切刮除術，其中2例切除部分關節軟骨面，6例保留關節軟骨。

1.2.3 邊緣切除術 本組中共32例(33.34%)行腫瘤邊緣切除術。邊緣切除術后造成的結構性骨缺損，2例應用同種異體骨腫瘤型人工假體復合重建，4例應用大段異體骨關節移植，26例應用腫瘤假體重建。

1.3 研究指標

治療后隨訪3年，根據末次隨訪情況對患者術后肢體功能進行評價。根據Mankin提出的評定標準[2]分為優：術后腫瘤無并發癥、肢體功能或局部活動能力基本正常，日常生活不受影響或受微小影響；良：無明顯并發癥或頭痛，肢體功能微受限，可輕微負重，可自理基本生活；可：腫瘤無復發，肢體功能受限，負重需用支具；差：腫瘤復發，再次手術患者。并應用MSTS(骨與軟組織腫瘤協會)[3]制定標準評價關節功能，分別從肢體、活動功能、頭痛、支具使用、接受程度6項進行評價，每項滿分5分，總分30分，其中12分以下為差、12～17分為中、18～23分為良、24～30分為優。同時觀察術后復發情況、術后并發癥，并用單因素分析法對術后復發危險因素及影響肢體功能的因素進行觀察。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 功能評價

關節功能優良率囊內切除術組為76.79%、切刮除術組為87.50%、邊緣刮除術組為81.25%，囊內切除術組顯著低于后2組(P<0.05)；肢體功能優良率囊內切除術為76.78%、切刮除術為75.00%、邊緣切除術為78.13%，3組差異不顯著(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者關節功能與肢體功能評價(例，%)

2.2 術后情況

隨訪3年內共12例復發，復發率為12.50%。復發的12例中8例(8.33%)行囊內切除術，4例(4.17%)行邊緣切除術。隨訪期間，未見神經血管損傷，囊內切除術與切刮除術未見術后并發癥，邊緣切除術可見2例假體松動、5例假體周圍骨折、1例假體斷裂。

2.3 術后復發危險因素及肢體功能影響因素

術后復發危險因素只與術式有關(P<0.05)，影響肢體功能的因素有首診原發/復發、Enneking分期、軟組織腫塊及術式(P<0.05)，見表2。

3 討論

GCT臨床以逐漸加重的局部疼痛、腫脹、壓痛為主訴，患者可由于輕微外傷引發骨折，且患者并無發熱、消瘦等全身表現。骨巨細胞瘤的治療原則是在去除病灶，保留關節功能的前提下盡量減少其復發機會[4]。如患者術式選擇得當治療后往往能長期生存。

本研究96例患者應用不同術式，術后肢體功能評價中差異不顯著，但關節功能差異顯著。同時，基于不同患者對術后功能的要求，手術的適應證也相應地調整。囊內切除對于病理性骨折但未移位者、腫瘤未突破骨皮質或輕微透過骨皮質但無明顯軟組織腫塊的患者是一種簡單有效的術式[5]，但在研究中可見其復發率較高，如本次研究隨訪3年中，共有12例復發，其中8例行囊內切除術，4例行邊緣切除術。因此在手術前需要應用影像學手段對瘤體與骨的相互關系、是否合并病理性骨折、腫瘤由于清晰完整邊界仔細探查，確診手術適應證后再行手術，盡量避免術后復發。

由于膝關節主要支撐、負重，因此對骨性結構要求較高，考慮應用切刮除術或邊緣切除術[6]。切刮除適應證：骨巨細胞瘤對骨皮質的破壞范圍較大，并伴有周

表2 術后復發危險因素單因素分析(n=96)

圍軟組織腫塊，且被破壞的骨皮質已無保留的可能，或腫瘤涉及十字韌帶、關節腔，偶伴有不穩定的病理性骨折等造成腫瘤壁的不完整。邊緣切除適應證：骨巨細胞瘤導致骨皮質廣泛破壞并伴有周圍較大軟組織腫塊，病理性骨折累及關節面；軟組織與GCT骨復發病變范圍較大的患者[7]。此兩種術式具有腫瘤細胞或組織清理徹底、復發率低、關節功能恢復快等優點，但在隨訪期間，邊緣切除術可見2例假體松動、5例假體周圍骨折、1例假體斷裂，提示置換的假體帶來的并發癥較多。我們認為其原因可能是：邊緣切除術中，對腫瘤周圍組織的切除范圍較大，導致假體固定不穩；患者較為年輕，術后活動與膝關節負重較大，同時假體使用壽命和負重程度有限，導致斷裂或周圍骨折。因此建議手術應由技術嫻熟、專業知識豐富的醫師進行。

另外，本次研究注意到影響肢體功能的因素有首診原發/復發、Enneking分期、軟組織腫塊及術式；而術后復發危險因素只與術式有關。故建議在手術治療膝關節周圍骨巨細胞瘤中，應根據不同患者腫瘤的分期分級、年齡、腫瘤侵襲范圍等因素綜合考慮手術辦法。

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[3] 張 濤,張 余,徐 亮,等.膝關節周圍骨巨細胞瘤的外科治療〔J〕.中國骨腫瘤骨病,2010,9(5):391-394.

[4] 崔志軍.不同方法治療膝關節周圍骨巨細胞瘤的療效分析〔J〕.長治醫學院學報,2012,26(2):119-122.

[5] 劉煥彩,劉金蘭,孟曉光,等.骨巨細胞瘤組織中MMP-2、E-cadherin的表達變化及意義〔J〕.山東醫藥,2011,51(42):93-94.

[6] 張長明,王 全.四肢復發性骨巨細胞瘤再次手術方式選擇〔J〕.重慶醫學,2010,39(11):1413-1414,1416.

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