不同術式對進展期近端胃癌患者預后的影響

楊志鋒 江小梅 陳 宏

胃癌(gastric carcinoma)作為臨床中常見的1種惡性腫瘤，在我國發病率和死亡率居于惡性腫瘤首位[1]。近年來，在胃癌的治療中發現，胃近端1/3癌的發病率有上升趨勢[2]。手術依然是進展期胃癌治療的主要手段[3]，對于胃體癌和遠端胃癌的胃切除范圍已達成共識，但對于近端胃癌的治療，在胃切除術或全胃切除術兩種術式的選擇上仍存爭議。本研究通過2種術式并發癥、生存率的比對，判定不同術式的有效性及實用性，為臨床治療進展期近端胃癌提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2006年6月-2009年6月本院收治的207例進展期近端胃癌患者。其中男性99例，女性108例；年齡41～73歲，平均(56.6±9.8)歲；臨床分期：Ⅰb期101例，Ⅱ期106例；術后病理結果顯示：低分化腺癌50例，黏液腺癌40例，管狀腺癌40例，印戒細胞癌40例，乳頭狀腺癌37例；腫瘤位于胃底賁門處102例，胃小彎上部105例；病灶直徑3 cm 40例，3～5 cm 120例，>5 cm 47例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經胃鏡檢查，并經病理學檢查確診；②臨床病歷資料詳實、術后病理學資料完整；③完善的實驗室檢查，包括血常規、肝腎功能、心電圖、腹部B超或CT、胸片。排除標準：①癌細胞侵襲漿膜層或組織直徑>10 cm；②合并其他重要臟器病變或遠端轉移；③合并其他臟器腫瘤，如結直腸癌、原發性肝癌、肺炎、胰腺癌等，合并其他原發惡性腫瘤。④合并淋巴瘤、平滑肌肉瘤等胃其他惡性腫瘤。

1.3 分組

根據病程、體質及其他指證分別行近端胃切除術與全胃切除術(總207例)。近端胃切除術組103例，為A組，其中男性52例，女性51例。全胃切除術組104例，為B組，其中男性47例，女性57例。兩組間基線資料比較無差異。

1.4 手術方法

207例患者均采用氣管插管全身麻醉，上腹正中切口，使用一次性吻合器吻合。

全胃切除術組(B組)：將胃提出腹腔外，剝除橫結腸中段大網膜及系膜前葉至胰腺下緣，距賁門口上方 3 cm 做荷包，切除全胃，常規行Roux-Y 食管空腸吻合術，空腸“P型”代胃；近端胃切除術組(A組)，將胃體提出腔外，切除近端胃；切開殘胃前壁，置入吻合器直視下或腔鏡下吻合食管及殘胃，縫合胃前壁。兩組均進行D2淋巴結清掃。術中嚴格按照無癌操作，常規術中清理術野，應用43 ℃雙蒸餾水加5-Fu灌洗腹腔，術后用43 ℃低滲透壓溶液雙蒸餾水加入5%洗必泰15 ml腹腔灌洗[4]。

1.5 觀察指標及隨訪

觀察指標：術中出血量、手術時間、術后住院時間、排氣時間、飽脹不適感、吻合口愈合情況、肺部感染及反流性食管炎等近、遠期并發癥發生情況；共納入214例研究對象，其中207例患者獲隨訪，隨訪時間從2009年6月～2014年6月。

1.6 統計學處理

數據分析應用SPSS 13.0統計軟件進行；計量資料用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，α=0.05。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、平均住院時間比較

全胃切除組和近端胃切除組在手術時間、術中出血量及平均住院時間方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、平均住院時間比較

2.2 兩組術后并發癥比較

全胃切除組中術后進食后有飽脹感15例；吻合口愈合不良2例；反流性食管炎5例；殘胃無張力未見發生。近端胃切除組術后進食后有飽脹感39例；吻合口愈合不良15例；反流性食管炎26例；殘胃無張力5例。全胃切除組和近端胃切除組在并發癥方面比較有顯著性差異(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組生存率比較

術后207例隨訪，隨訪率達96.7%。隨訪時間為術后1～5年。全胃切除組與近端胃切除組1年生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)，而全胃切除組3、5年生存率明顯高于近端胃切除組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組術后并發癥比較/例

表3 兩組術后生存率情況比較/%

3 討論

進展期胃癌是指癌組織已經侵犯胃壁肌層、漿膜層；近端胃癌指發于胃食管連接部及胃底區域的胃癌[5]。在臨床診治過程中發現，術后復發率較高，死亡率與其他胃癌相比較高[6]。治療首選手術，在手術前根據癌組織部位、病理類型、病期長短、腫瘤大小及與轉移其他臟器的情況，采用不同的手式。影響進展期近端胃癌術后生存率的因素包括年齡、性別、腫瘤的部位和大小、組織類型、手術方式等，最關鍵的因素是病期及其生物特性[7]。

在臨床中廣泛開展的進展期近端胃癌的手術方式包括近端胃切除術和全胃切除術兩種[8]。但對于兩種術式的選擇并沒有大樣本的隨機臨床試驗機詢證醫學驗證，國內外學者及專家持不同見解，雖然有相關小樣本臨床試驗的術后結果分析報告，但因為無統一判別標準，所以無法明確結論。在本次研究中顯示，全胃切除組和近端胃切除組在手術時間、術中出血量及患者住院天數上差異無統計學意義。可以認為兩組手術難易程度及操作本身無明顯差異。手術對于并發癥及預后的影響較小，初步判斷可能是因為選擇手術方案時的患者本身個體差異所造成的影響。

本研究中全胃切除組反流性食管炎發生率明顯低于近端胃切除組。反流性食管炎作為術后常見的并發癥，與賁門括約肌的缺失及術中造成的幽門神經損傷使阻止消化液反流的屏障喪失作用有關[9]，嚴重影響病患食欲及就餐心情，進一步會導致營養流失及抵抗力明顯下降，成為惡性循環，最終造成預后不良。而一般反流性食管炎陰性者有良好的營養吸收，對于體質的恢復及預后較好。在隨訪的過程中發現，餐后飽脹也是近端胃切除術后病患主訴的并發癥，可能與術中迷走神經切除相關[10]。行全胃切除術后，食物消化時間縮短，進入腸道吸收并排出，因此兩者相比較，全胃切除組的餐后飽脹低于近端胃切除組。并發癥還包括殘胃無張力的差異，可能與操作中神經損傷程度有關。在近端胃切除組，殘胃與食管吻合有一定的張力，而空腸食管吻合一般不存在張力的問題，所以在吻合口愈合方面，全胃切除組較近端胃切除組好。經分析研究判定，進展期近端胃癌采用根治性全胃切除術較近端胃切除術在并發癥方面存在優勢。

本組研究中，兩種不同術式術后1年生存率分別為92.1%、89.9%，兩組無差異，3、5年隨訪生存率全胃切除組分別為55.5%、38.6%，明顯優于近端胃切除組的37.4%、24.2%。盡管兩種術式各有利弊，本研究也證實，全胃切除術生存率高于近端胃切除術，并發癥發生率低于近端胃切除術。并且全胃切除術具有癌細胞及淋巴結徹底切除，術后組織吻合簡單，并發癥少的優點。但對于全胃切除，一般術后會導致病患生活質量下降，無相關胃功能消化等缺陷。對于近端胃切除術的不良預后，可能與癌細胞侵及胃組織切除范圍不充分，淋巴結清掃不夠徹底有關，在胃癌預后的研究中發現，淋巴結轉移狀況是一個重要因素。近端胃切除術與全胃切除術相比，淋巴結清除不徹底，包括脾動脈干淋巴結(No.11)、脾門淋巴結(No.10)及胃大彎側淋巴結(No.4)、幽門上淋巴結(No.5)、幽門下淋巴結(No.6)，從而對預后有一定影響。全胃切除術具有切除范圍大、淋巴結清掃徹底的特點，這也可能是術后生存率高的直接原因。所以在制定手術方案及確定進展期胃癌切除范圍時，要考慮到癌在細胞浸潤范圍及病期、癌病理類型等客觀因素。 由以上分析可看出，進展期近端胃癌采用根治性全胃切除術較近端胃切除術好。但這一結論還需大樣本量情況下的隨機對照試驗及進一步的深入研究驗證。

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[4] 李啟剛,王子衛,王家勝，等.全胃切除術與近端胃切除術治療近端胃癌的Meta分析〔J〕.重慶醫科大學學報,2013,38(12):1482-1489.

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