食管癌術中直線型縫合器重塑管狀胃與手工吻合對手術及并發癥的影響

李 誠 陳肖沛 況成國

食管癌是我國常見的惡性腫瘤，外科手術是早期食管癌首選和主要的治療方式之一。傳統食管癌手術方式是將胃上提至胸腔、頸部與食管殘端吻合，既往研究報道術后胃腔擴張，胸腔粘連等因素可影響肺功能，而且術后并發癥較多，包括吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部感染、肺不張、心律失常等[1]。雖然改善手術操作、術后鎮痛、合理鍛煉改善膈肌及肺泡功能有利于早期恢復肺功能，降低心律失常等并發癥發生，但仍難以降低吻合口狹窄、吻合口瘺的發生率[2]。管狀胃是指術中保留胃大彎側組織，裁截胃小彎側，保留胃體寬度大約4～6 cm的一種重塑消化道方式，我科采用直線型縫合器重塑管狀胃在食管癌手術中積累了一定的經驗，現比較直線型縫合器重塑管狀胃與手工吻合的手術效果，分析不同吻合方式對術后并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月-2012年10月我科手術治療的胸段食管癌患者為研究對象，均有完整的病例資料，消化道鋇餐造影，胸部 CT 及胃鏡病理組織活檢確診為食管癌，且排除遠處轉移，心肺功能可耐受手術。根據消化道重建方式將52例手工吻合納入對照組，40例經器械吻合納入觀察組，術后病理結果鱗癌77例，腺癌12例，鱗腺癌3例。2組患者手術前、后均未接受放、化療。觀察組男性23例，女性17例，平均年齡為(58.2±6.1)歲，病灶位于食管上段9例，中段25例，下段6例，腫瘤分期Ⅰ、Ⅱ期19例，Ⅲ期21例；對照組男性31例，女性21例，平均年齡為(57.0±7.4)歲，病灶位于食管上段10例，中段31例，下段9例，腫瘤分期Ⅰ、Ⅱ期25例，Ⅲ期27例；2組患者的性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤分期無顯著差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術方式

麻醉均為氣管插管全身麻醉，上段、中上段病例采用左頸、右胸前外、上腹正中切口食管癌根治及胃食管頸部吻合術；中段食管癌采用右胸、上腹切口食管癌根治及胃食管胸頂吻合術；下段采用左胸切口食管癌根治及胃食管弓上吻合術，所有患者均作區域淋巴結清掃。術中制作管狀胃：離斷胃網膜左動脈，保留右側動、靜脈，并在其外側切斷大網膜，以胃角、胃大彎作平行曲線，距胃大彎側約4～5 cm，距腫瘤上側緣5～8 cm離斷食管，殘端置于胃底前，直線切割閉合器兩端分別置入胃、食管相應部位，沿平行線切除賁門、胃小彎，1號線間斷縫合加固切割釘交界處，然后間斷縫合漿肌層，關閉小彎側形成管狀胃。對照組采用手工吻合，游離過程相同，胃大部切除、胃食管吻合均采用1號絲線間斷內翻縫合；術畢置閉式引流管，逐層關閉各切口。所有患者經鼻胃管減壓，術后2～3 d 即給予腸內營養，術后5 d試飲水，30～50 ml每次，如無不適，逐漸過渡直至正常飲食。

1.3 評價標準

記錄手術吻合時間、術中出血量、術后并發癥發生率。術后定期隨訪，記錄患者進食主觀感受，記錄并發癥發生情況，包括吻合口瘺、胸胃排空障礙、吻合口狹窄、乳糜胸、喉返神經損傷、肺部感染等。經鋇餐造影、纖維電子胃鏡檢查提示吻合口直徑小于 1 cm提示吻合口狹窄。進食半流食不暢，胸骨后燒灼感、噯氣反酸、平臥位加重，鋇餐檢查倒立30°有反流征提示反流性食管炎。

1.4 統計學處理

2 結果

術后立即均拔除氣管插管，無患者需呼吸機輔助呼吸，隨訪12個月無死亡或失訪病例。所有患者術中未出現胃張力過大吻合失敗，均一次性順利完成；2組患者術中出血量、術后住院時間無顯著差異，但觀察組吻合時間低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組1例患者胃前壁縫合處發生吻合口瘺，經充分引流后痊愈，對照組4例吻合口瘺，其中 1例行空腸造瘺；對照組吻合口瘺發生率高于觀察組(P<0.05)；術后隨訪發現兩組患者反流性食管炎發生率無顯著差異，但對照組吻合口狹窄率顯著高于觀察組(P<0.05)，2組吻合口狹窄患者均可通過胃鏡擴張解除，見表1。

表1 2組患者手術情況及術后并發癥比較

注：*為與對照組比較，P<0.05。

3 討論

食管胃機械吻合操作可在直視下進行，在熟悉食管、胃周圍解剖的前提下，機械吻合操作時間短，從而降低了整體手術時間和麻醉時間，本研究中觀察組吻合時間、術后住院時間均顯著低于對照組，提示吻合器輔助可降低手術時間，有助于術后康復；另外，直線型縫合器重塑管狀胃符合解剖、生理要求，最大限度的延長了消化道長度，我們在術中觀察大約可延長5～8 cm，而且不會顯著增加殘端張力，可滿足胸、頸部食管癌殘端無張力吻合的要求[3-4]。本次手術中未出現吻合失敗病例，提示該方式適用范圍較廣、安全性較高，可很好的解決吻合口張力和血供問題。

既往研究認為張力過大、存留組織受力不均勻或局部血液循環障礙是引起術后吻合口瘺的主要原因，由于重塑管狀胃僅需離斷胃小彎、賁門、部分胃底的動靜脈，并不離斷胃大彎側的血供，血液重新分配后可充分保證存留組織的血供，但本次研究發現對照組術中手工吻合后吻合口瘺的發生率顯著高于觀察組，提示機械吻合可降低吻合口瘺發生率。我們認為這可能與下面兩個因素有關：①手工吻合受術者操作的影響，可出現食管、胃黏膜卷曲或粘膜對合不齊，縫線過密，打結過緊等情況，而切割縫合器的縫釘呈雙排交叉，釘合穩定、牢固，吻合過程組織受力均勻，降低了胃、食管殘端黏膜閉合不嚴密的風險[5]。②小彎側胃殘端面容易發生局部缺血，應用直線型切割縫合器可根據腫瘤位置設計切割曲線，術中我們控制管狀胃的寬度一般距胃大彎3～5 cm，避免距離過小或張力太大影響胃底血供。既往有研究報道手工吻合時可能出現食管、胃黏膜對位不齊、內翻過度等，而吻合器吻合可有效避免上述風險，組織反應輕，無手工吻合的漏針現象，可降低術后吻合口瘺和吻合口出血等并發癥，本次研究與之相符[6]。

吻合口狹窄是另一常見的并發癥，既往文獻報道發生率約為1%～17%[7-8]，一般以頸部吻合口狹窄發生多見。狹窄發生的原因主要與吻合口感染、手術操作、術后吻合口瘺、愈合瘢痕等因素有關。本次研究中觀察組吻合口狹窄發生率顯著低于對照組，其原因可能與對照組吻合口瘺發生率較高，術后瘢痕性愈合引起狹窄有關，而直線型縫合器吻合胃殘端無需漿肌層包埋，表面光滑，有利于降低包埋影響胃管內徑引起術后狹窄。本次研究中觀察組中1例出現術后吻合口狹窄，可能與吻合器型號有關，術中需根據食管管徑大小選用適宜的吻合器，頸部一般用23號，弓上、胸頂大多采用26號，弓下吻合或少數管擴張患者多采用29號，亦有少數用26號吻合器[9-10]。

綜上所述，食管癌根治術采用直線型縫合器重塑管狀胃替代食管可有效縮短手術時間，在不增加手術風險的前提下簡化操作，同時降低術后吻合口瘺、吻合口狹窄的發生率，有利于提高術后生活質量，值得在臨床上廣泛應用。

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