經左、右胸兩種不同的手術入路對食管中下段癌療效的影響

黃 建 李仙娥 匡裕康 黃傳生 何枝生 王歡元

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，根治性手術是治愈食管癌的有效手段。手術入路選擇，能提升手術切除率與手術治療效果。兩種手術入路受左右胸不同解剖結構的影響，其手術創傷以及淋巴結清掃的范圍存在一定差異。由于缺乏經左右胸手術的前瞻性研究證據，這兩種入路對胸中段食管鱗癌手術療效的具體影響尚無法明確。本研究通過隨機比較的方法，擬評估經左胸或右胸入路手術治療可切除胸部中下段食管癌的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究按以下標準進行篩選：①病理確診為胸中下段食管鱗癌；②手術完整切除(R0)；③未行新輔助或輔助治療；④無其他腫瘤病史。2010年3月-2013年12月，我治療組共收治符合篩選標準的食管中下段癌患者60例。男性46例，女性14例，年齡38～71歲，平均56.8歲。患者病變長度2～6 cm；病變部位：食管中段48例，食管下段12例；T1期4例，T2期16例，T3期27例，T4期13例；屬于鱗癌患者共有60例。按患者床位單、雙號隨機分組，行左右胸不同手術入路：單號病床(右胸組)為研究組，雙號病床(左胸組)為對照組。右胸組腫瘤位于食管中段25例，下段7例；左胸組腫瘤位于食管中段23例，下段5例。

1.2 方法

比較2組手術基本情況、手術并發癥、淋巴結清掃情況、復發轉移模式的差異。左胸組：取左側第6肋間后外側切口進胸，游離胸段食管，清掃胸部腫大淋巴結。再經膈游離胃，保留胃大彎血管弓，清掃腹野淋巴結，并將胃經食取斜管床提至胸腔，行主動脈弓上食管、胃吻合術4例，左頸部吻合術(黏膜瓣吻合)28例。左胸淋巴結清掃范圍：主動脈下(5)、隆突下(7)、食管周圍(8)、肺韌帶(9)、賁門旁(16)、胃左(17)。右胸組：患者取斜臥位，搖床至仰臥位，另取上腹正中切口，臥游離胃，保留胃大彎血管弓，清掃腹部腫大淋巴結，并將胃經右側胸腔，再搖床至患者為左側臥位，右第4、5肋間前外側切口進胸，游離食管，清掃胸部腫大淋巴結；行胸頂食管、胃吻合21例，或將胃體經食管床提至頸部，行頸段食管、胃吻合(黏膜瓣吻合)11例，同時切除左頸術野的淋巴結。右胸淋巴結清掃范圍：右上縱隔氣管旁(2R)、后縱隔(3P)、下氣管旁(4R)、隆突下(7)、食管周圍(8)、肺韌帶(9)、賁門旁(16)、胃左(17)。

術后患者病變在T2期以上行術后輔助化療。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 手術時間、出血量

左胸組、右胸組平均手術時間分別為(189.2±46.9)min、(263.6±43.7)min，差異有統計學意義(P<0.001)。左胸組平均失血量(289.0±65.0)ml，右胸組為(330.0±55.0)ml,差異有統計學意義(P<0.001)。

2.2 淋巴結清掃

左胸組平均清掃淋巴結(12±5)枚，右胸組(18±10)枚,差異有統計學意義，(P<0.001)。其中，左胸組、右胸組平均清掃胸野淋巴結分別為(7±5)枚、(10±5)枚，差異有統計學意義(P<0.001)。以下為胸野淋巴結各區域的淋巴結清掃情況：①左胸組、右胸組平均清掃胸上段食管旁及臨近區域淋巴結(包括雙側喉返神經旁及氣管旁)分別為(1±2)枚、(3±2)枚，差異有統計學意義(P<0.001)；②胸內氣管旁組：左胸組為0，右胸組為(1±2)枚。③左胸組、右胸組平均清掃胸中段食管旁及臨近區域淋巴結(包括胸導管旁及主動脈旁)分別為(5±3)枚、(6±4)枚，P=0.200；④左胸組、右胸組平均清掃胸下段食管旁及臨近區域淋巴結(包括膈肌旁及下肺韌帶旁)平均為(1±2)枚、(2±2)枚，P=0.067。淋巴結清掃及轉移差異較大的區域淋巴結為右側喉返神經旁組、左側喉返神經旁組及胸內氣管旁組；腹野淋巴結分別為(4±3)枚、(5±3)枚，P=0.028。見表1。

表1 2組淋巴結清掃及轉移情況

2.3 手術并發癥

左胸組并發癥總發生率32.1%，右胸組為43.7%，P<0.001。各種術后并發癥的發生情況見表2。

表2 2組手術并發癥比較/例

2.4 腫瘤復發及轉移

2組患者生存時間及腫瘤復發、遠處轉移見表3。2組患者局部復發率比較，P=0.013;遠處轉移率比較，P=0.027，差異均有統計學意義。

表3 2組患者生存時間及復發轉移情況比較

3 討論

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，位居世界惡性腫瘤死因的第八位。我國食管癌賁門癌發病率與病死率不斷升高[1]，目前，食管癌的治療是以手術切除為主的綜合治療。由于手術后，患者在2～3年后復發率較高，80%死于腫瘤復發，淋巴結轉移占一半以上，因此，手術治療食管癌也一直沒有得到良好的臨床效果[2]。選擇合適手術入路，有利于完整切除原發灶及清掃淋巴結，左胸只有1個切口及1個體位，右胸有2個或3個切口，左胸手術創傷小，左胸組在手術操作時間、出血量、輸血量較右胸組均有明顯的優勢，手術并發癥右胸入路也較左胸入路多。但食管癌外科手術根治的徹底與否，直接影響到術后生存率，而淋巴結清掃的徹底性同樣是影響食管癌外科治療效果的決定因素，尤其是雙側喉返神經旁及氣管旁淋巴結。有研究表明，該區域正是胸段食管癌淋巴結轉移的重要區域[3]。由于左胸入路受主動脈弓及其分支等解剖結構的阻擋，無法滿意清掃氣管旁及喉返神經旁淋巴結。相反，右胸入路加上腹正中切口可取得胸野及腹野區域淋巴結的暴露、清掃,并且經腹正中切口可以取得腹部結構的良好暴露而無需切開膈肌。本研究對2組清掃淋巴結結果比較，右胸組明顯優于左胸組。本組接近一半的患者在術后3年內復發，與文獻報道[4]相近，無論經左胸、還是右胸，均以淋巴結復發為主。但本研究顯示右胸路徑對縱隔淋巴結的徹底清掃，能夠有效降低淋巴結復發率。

綜上所述，在食管癌手術治療中，手術入路影響生存率及并發癥，對于胸中段食管鱗癌，經右胸手術并行擴大范圍的縱隔淋巴結清掃能夠有效提高食管癌療效。

[1] 侯殿臣,王曉斌,周忠杰,等.老年食管癌賁門癌的外科治療(附136例)〔J〕.內蒙古醫學雜志，2011，43(12)：1446-1447.

[2] 楊瑞光,蔣 科,張錄民,等.食管、賁門癌手術入路探討(附667例報告)〔J〕.中國社區醫師(醫學專業半月刊),2009,11(15):117-118.

[3] Akiyama H，Tsurumaru M，Udagawa H，et al.Radical lymphnode dissection for cancer of the thoracic esophagus〔J〕.Ann Surg,1994,220(3)：364-372；discussion 372-373.

[4] 薛恒川，吳昌榮，張振斌，等.胸段食管癌胸腹二區淋巴結清掃及轉移規律〔J〕.癌癥，2007，26(9)：1020-1024.