激素受體及HER-2在乳腺癌原發灶及復發灶中表達差異及意義

陳志萍 周 毅 胡筱玉 萬向華 黃傳生 高 文

乳腺癌的發生、發展具有激素依賴性，因而內分泌治療在乳腺癌的臨床治療中具有重要意義。內分泌治療的有效率與ER、PR陽性表達正相關，ER陽性患者有效率達到50%～60%，對于受體陽性、病情發展緩慢的骨及軟組織轉移患者，主張首先內分泌治療[1]。

值得注意的是，臨床上我們往往對復發、轉移乳腺癌患者的ER、PR受體狀況及HER2癌基因蛋白表達的判斷主要依賴于對原發灶測定而忽略了復發、轉移灶中受體狀況是否會發生變化，從而造成內分泌治療及靶向治療的過度治療或欠缺治療。本研究中針對30例乳腺癌出現復發時進行重新檢測復發灶中ER、PR及HER-2的表達水平，與原發灶相關表達水平進行比較，分析其臨床意義，根據復發灶中表達水平進行內分泌治療。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集江西省腫瘤醫院2009年5月～2011年5月收治的30例復發乳腺癌患者,均為女性,年齡25～65歲，中位年齡40歲。所有患者初診時均已行手術治療，均行病理活檢證實為乳腺癌復發，所有病例均有病史資料及存檔的石蠟標本。所有標本均行3 μm厚連續切片，分別行HE 染色和免疫組化檢測。

1.2 方法與試劑

ER、PR 及HER-2 癌基因蛋白的單克隆抗體購自上海長島公司，貨號分別為M-0241，M-0448，M-0196，DAB顯色劑，超敏型免疫組化試劑盒購自于上海長島公司，乙醇、二甲苯等其它試劑購于市售。切片經二甲苯脫蠟，常規梯度乙醇脫苯入水,3%H2O2處理5 min，PBS充分洗滌后置入檸檬酸緩沖液(pH 6.0),于微波爐中進行抗原熱修復，自然冷卻至室溫，加ER、PR及HER-2單克隆抗體,每片50 ml，4 ℃冰箱孵育過夜,PSB充分洗滌后加生物素標記的二抗(每片50 ml),室溫下30 min后PBS充分洗滌，加DAB顯色,蘇木精復染，中性樹脂封片，用已知的陽性切片作為陽性對照，用PBS替代一抗作為陰性對照。

1.3 結果判斷

隨機選擇5個高倍視野，計數500 個以上細胞，以細胞核著色為陽性,根據陽性細胞數及細胞染色強度進行半定量。無陽性細胞，計0分；陽性細胞數1 %～30 %計1 分；31 %～70 %計2 分；71 %～100 %計3分；再根據陽性著色強度依次計1、2、3 分(淺棕色為1 分,棕黃色為2 分,深棕色為3 分)，上述兩項分數之和為最后得分，0分為陰性，1～2 分為+，3～4 分為++，5～6 分為+++。其中ER、PR 按“+ ”以上均記為陽性，HER-2 按“+++” (即過表達) 記為陽性。

1.4 治療方法

根據復發灶ER、PR及HER-2表達狀況進行內分泌治療。HR陰性患者未給予內分泌治療，HR陽性患者給予內分泌治療(三苯氧胺，芳香化酶抑制劑)，HER-2陽性患者給予靶向藥物治療及全身化療。

1.5 統計學方法

實驗數據均應用SPSS 12.0統計軟件進行統計學分析。

2 結果

2.1 ER、PR 及HER-2 癌基因蛋白在乳腺癌原發灶及復發轉移灶組織中的表達

30例原發灶中ER陽性18例(60.0%)，PR陽性16例(53.3%)；復發灶中ER陽性11例(36.7%)，PR陽性9例(30.0%)，原發灶中8例HER-2陽性，陽性率為26.7%，復發灶中10例陽性，陽性率為33.3%。McNemer檢驗顯示原發灶和復發灶中ER、PR表達有顯著性差異(P<0.01)；HER-2表達差異無顯著性(P>0.01)，見表1。

表1 ER、PR 及HER-2 癌基因蛋白在乳腺癌原發灶及復發灶中的表達情況/%

2.2 ER、PR 及HER-2 癌基因蛋白在乳腺癌原發灶及復發轉移灶組織中的表達

30例復發性乳腺癌患者中，ER由陽性轉為陰性率為66.7%(n=12)，陰性轉為陽性率為41.7%(n=5)，總的變化率為56.7%(17/30)；PR由陽性轉為陰性率為68.8%(n=11)，陰性轉為陽性率為28.6%(n=4)，PR總的變化率為50.0%(15/30)；HER-2由陽性轉為陰性率為25.0%(n=2)，陰性轉為陽性率為13.3%(n=4)，HER-2總的變化率為20.0%(n=6)，見表2。

表2 乳腺癌原發灶及復發灶中ER、PR及HER-2受體受體表達變化情況/例

2.3 隨訪結果

所有病例隨訪至2012年11月，中位隨訪時間為22.5個月(17.6～28.4個月)，隨訪率為100%。30例存活至今，未出現新的復發病灶，6例患者(復發灶中ER、PR及HER-2不存在表達差異)出現遠處轉移病灶(肝臟轉移3例，骨轉移3例)。

3 討論

乳腺癌治療失敗主要原因為局部復發、遠處轉移。臨床實際工作中，乳腺癌內分泌治療依靠ER、PR表達狀況，靶向治療依靠HER-2表達狀況，即使出現復發、轉移后內分泌及靶向治療仍多依靠原發灶ER/PR表達狀況。2007年美國ASCO年會上，R.J.Broom等[2]研究268例患者原發灶、復發/轉移灶中ER、PR的表達差異，結果顯示ER總的變化率為47%,、PR總的變化率為40%。通過此報道，乳腺癌相關性受體ER、PR、HER-2是否在乳腺癌進展期發生變化、如何變化及變化程度等問題引起廣泛關注。本研究得出：ER總的變化率為56.7%(17/30)，PR總的變化率為50.0%(15/30)，HER-2總的變化率為20.0%(n=6)。ER、PR變化率稍高于國內外報道結果，HER-2變化率接近國內外報道。結合上述結果提示：ER、PR會隨著腫瘤復發發生改變，對于復發患者，有必要重新測定復發病灶中ER、PR的實際狀況。本研究結果及國外多位學者研究結果中雖然各受體變化率存在差異[2-8]，但均提示ER、PR、HER-2表達狀況在乳腺癌腫瘤進展期間會發生變化。ER、PR、HER-2表達狀況發生變化的具體機制尚不明確。 從腫瘤基因角度尋找原因。首先，存在乳腺癌腫瘤內部異質性的可能，學者認為具有潛在轉移、復發特性的克隆基因組只代表原發病灶中基因的一小部分，不一定能夠被檢測出來。原發灶被切除后，具有潛在轉移、復發特性的基因組在不同于原發灶部位的生物環境中沉積，通過增殖、變異形成能夠被檢測出的轉移灶、復發灶[9-11]。其次，在腫瘤進展過程中，可能出現基因漂移或選擇性基因克隆[12]。另外,也有可能因為化療、放療等腫瘤治療方法對腫瘤克隆基因組造成一定影響[13-14]。

ER、PR、HER-2表達差異與其檢測技術、檢測人員等具有一定的相關性。ER、PR、HER-2的表達技術上能否完全重復。迄今為止，免疫組化檢測及FISH技術被認為是檢測ER、PR、HER-2最佳方法。然而，免疫組化檢測及FISH技術不是100%準確，也不能100%重復。不少研究中報道顯示即使是同一塊病理標本在不同醫院的病理科或同所醫院中不同病理醫生閱片所得出ER、PR、HER-2的表達狀況可能存在顯著性差異[15-16].檢測方法中不同的固定方法，選擇的抗體不同及評斷標準不同對免疫組化結果均有一定影響[17-18]。本研究為避免檢測方法、檢測人員方面的誤差，采用相同檢測技術人員及兩位高年資的病理醫師雙盲閱片后得出的診斷結果，其一致性為97%。本研究缺陷為樣本數有限，而且研究對象局限，僅對復發性乳腺癌患者的ER、PR及HER-2受體表達差異進行研究總結。因此加大研究的樣本量，檢測乳腺癌轉移病灶中ER、PR及HER-2受體表達并與原發灶進行分析研究，有望對臨床治療有更大的幫助。通過本項研究顯示乳腺癌復發灶與原發灶中ER、PR及HER-2受體表達存在差異，需要根據復發灶中ER、PR及HER-2受體實際表達，指導復發性乳腺癌的內分泌治療及靶向治療，避免過度治療或欠缺治療。

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