調強放療甲狀腺癌術后殘留的療效分析

張九成 任慶榮 廖玲霞 陳衛東 鄒 寧

甲狀腺癌是頭頸部常見內分泌腺惡性腫瘤，目前的治療以手術為主[1]。但部分患者就診時局部分期晚，出現腫瘤包繞大血管并累及鄰近重要器官如氣管，手術無法徹底切除干凈。本院利用調強放療技術對55例甲狀腺癌切除術后殘留患者實施放療，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年6月至2008年6月收治的55例甲狀腺癌切除術后殘留患者，其中男性18例，女性37例，年齡18～63歲，中位年齡35歲。41例患者為首次手術治療，14例為術后復發再次手術，均有病理證實，其中乳頭狀癌32例、濾泡狀癌12例、髓樣癌8例、未分化癌3例；有淋巴結轉移34例、無淋巴結轉移21例。所有患者為：①術中肉眼可見腫瘤包繞血管并累及鄰近重要器官，手術無法徹底切除干凈，且術后行放射性核素掃描不攝取碘131或攝取碘131但估計難以達到治療目的者；②頸部淋巴結廣泛轉移，未清掃干凈，術后行放射性核素掃描不攝取碘131或攝取碘131但估計難以達到治療目的者。

1.2 治療方法

術后3～4周開始放療。放療前常規檢查包括實驗性檢查、胸部CT、腹部彩超檢查及骨ECT掃描等，排除遠處轉移。放療技術采取調強放療，腫瘤靶區(GTV)即可視殘留病灶；臨床靶區1(CTV-1，即高危區)包括甲狀腺區域、周圍淋巴結引流區以及所有病理證實淋巴結陽性區域，低分化或未分化癌靶區上界包括上頸部淋巴結；臨床靶區2(CTV-2，即低危區)包括無病理證實但可能出現轉移的Ⅱ～Ⅵ淋巴結引流區和上縱隔淋巴結。上述靶區分別經過外放后形成PGTV、PTV-1、PTV-2。放療處方劑量：PGTV：66～70 Gy；PTV-1：60～64 Gy；PTV-2：52～54 Gy，分30～31次，常規分割照射。治療計劃系統為Eclipse8.0，治療機為直線加速器Varian23EX，Varian600CD。

1.3 觀察指標

觀察并記錄55例患者放療后的局部控制率和生存率,并觀察不同病理類型患者生存率及不良反應。

1.4 不良反應的評估

不良反應參照放射腫瘤治療協作組(RTOG)和歐洲癌癥研究治療中心(EORTC)制定的放射損傷分級標準進行評估，分1～4級。

1.5 統計學分析

根據所得數據進行統計學處理,應用SPSS 15.0軟件進行分析,計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 局部控制率

調強放療結束3個月后，復查頸部增強磁共振(如不能行磁共振檢查，則行增強CT掃描)，完全緩解(CR)率為69.1%(38/55)，部分緩解(PR)率為18.2%(10/55)，7例患者無明顯變化(SD)。

2.2 生存情況

隨訪率為100.0%。結果顯示，調強放療術后1、3、5年生存率分別為96.4%、94.5%和85.5%(生存期從放療之日起計算)。死亡8例，其中3例未分化癌患者均死于遠處轉移；1例乳頭狀癌患者殘留病灶侵犯氣管，死于呼吸困難；2例濾泡狀癌1例死于局部復發，1例死于遠處轉移；2例髓樣癌均死于遠處轉移。

2.3 不同病理類型患者的生存率

治療后1年、3年、5年未分化癌患者的生存率最低。P<0.001,具有統計學意義。見表1。

表1 不同病理類型患者的生存率(例，%)

2.4 不良反應

甲狀腺癌調強放療過程中出現的主要急性反應為放射性皮炎。放射性皮炎1～2級占89.0%，3級占11.0%，無4級放射性皮炎。放射性黏膜炎、食管炎均為1～2級，經過抗生素和激素治療后均完成了調強放療計劃。未發生放射性脊髓炎等嚴重的不良反應。

3 討論

甲狀腺癌是頭頸部的常見惡性腫瘤，大多數為分化型甲狀腺癌，后者主要包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，其次為甲狀腺髓樣癌，最少見的是未分化癌。甲狀腺癌首選治療方式為手術切除[1-3]。該病早期無明顯癥狀，患者多在出現明顯頸部腫塊并伴有壓迫癥狀時才就診，這時腫瘤與周圍血管、神經、器官粘連，手術無法完整切除腫瘤，術后需要進一步治療以殺死殘留癌細胞。較小的殘留病灶可以行碘131治療，但對于殘留病灶較大，碘131治療難以達到治療劑量者，放射治療是重要治療手段之一[4]。

甲狀腺癌多為乳頭狀癌、濾泡狀癌等，對放射治療敏感性較差，單純放射治療對甲狀腺癌療效并不明顯[5]。研究發現，放射治療對于手術后殘留患者具有一定治療價值[6]。對于術后有殘留的局部晚期甲狀腺癌患者，通常需要進行較大范圍照射，甲狀腺周圍的喉、氣管、脊髓以及腮腺等器官限制了靶區劑量的提高，因此，常規放療對該類患者療效不理想。IMRT作為上世紀80年代發展起來的一種新型放射治療手段，與常規放療相比有以下優點：提高靶區放療劑量的同時可以減少周圍組織和關鍵器官照射劑量；潛在效率更高[7-8]。所以，我們在臨床中采用調強放療對該類患者進行治療，術后隨訪調查結果顯示5年生存率達到85.5%。據文獻報道，甲狀腺癌術后殘留常規放療5年生存率為63.0%到78.3%[5,9-10]，本組行IMRT的患者5年生存率得到了明顯提高。

本組55例患者的IMRT計劃顯示腫瘤治療劑量高達70 Gy時，脊髓最高劑量均能限制在40 Gy以下，腮腺平均劑量低于25 Gy，從而實現了靶區高劑量均勻照射的同時對周圍正常組織和器官進行有效保護。患者的放射性皮炎、食管炎反應均較輕，生活質量得到了改善，這對于生存期較長的甲狀腺癌患者無疑是有益處的。

不同類型甲狀腺癌對放射線敏感性相差較大，分化程度越高對放療敏感性越低[1]，分化程度越低放療敏感性越高。本研究中，有3例未分化癌放療后原發病灶明顯縮小甚至消失，解除壓迫，緩解疼痛，說明該類型放射治療局部控制相對較好，但最后患者均死于遠處轉移，可能是由于甲狀腺未分化癌分化差，惡性程度高，易出現遠處轉移。因此，甲狀腺未分化癌的治療需要兼顧局部控制和降低遠處轉移兩方面。局部治療主要采取放射治療，手術治療。全身治療可能需要更有效的化療來鞏固局部治療的效果，降低遠處轉移的幾率以提高生存率。未分化癌分化程度低放療敏感性高，放療是否需要與乳頭狀癌、濾泡狀癌等病理類型相同劑量，由于病例太少，還需要進一步研究。

本研究分析了IMRT對甲狀腺癌術后殘留患者的治療效果，結果顯示甲狀腺癌術后殘留患者通過IMRT，腫瘤殘存明顯減小甚至消失，生存率提高，說明IMRT對于甲狀腺癌術后殘留具有明顯作用，加之調強放療的副作用相對較小，是治療甲狀腺癌術后殘留的有效治療手段。

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