老年肝癌患者射頻消融術與肝動脈化療栓塞術治療前后肝血清學指標變化

陳 倩 溫春陽 王愛平 董 嵐 劉 巍 王 瑤 孫亞臣 郝 銳

(北華大學附屬醫院肝病科，吉林 吉林 132000)

目前手術切除雖然是早期肝癌(HCC)的首選治療方法〔1〕，但是老年HCC患者多有不同程度的肝功能損害、高齡、轉移和(或)合并其他臟器疾病，因此多數患者失去手術切除的治療機會〔2〕，而且術后多出現并發癥。所以對于老年HCC患者而言，尋求安全的非手術治療非常重要。局部治療中的肝動脈化療栓塞術(TACE)是有效的治療方法之一，但是術后仍有部分癌灶殘存和肝功能損害。射頻消融術(RFA)因其療效確切、肝功能損害輕微、并發癥少等優點在肝臟腫瘤的治療中應用日趨廣泛，已經成為新的有效治療方法之一〔3〕。本文收集RFA和TACE治療的老年HCC患者，分析其治療前后肝功能的變化、生存率等情況，比較兩種治療方法在老年HCC治療中的異同，為老年HCC患者選擇最佳治療方案提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 本院自2009年12月至2013年4月收入院的老年HCC患者60例(RFA治療30例，TACE治療30例)。男39例，女21例，年齡61～79〔平均(66.32±7.60)〕歲。所有HCC患者均伴有肝硬化，均具有明確的病理學診斷或具有HCC的臨床表現并有典型的影像學依據。兩組患者一般資料無明顯差別(P>0.05)。見表1。

1.2治療方法 (1)RFA組：患者術前行常規檢查，術前空腹4～6 h，取仰臥位。超聲選擇穿刺點做標記。以0.5%利多卡因針局麻，部分患者聯合咪達唑侖針鎮靜治療或0.5%利多卡因針局麻+靜脈全身麻醉(丙泊酚+芬太尼)。射頻治療針避開肝內較大血管及膽管，沿著腫瘤長徑插入到病灶底部，設定射頻消融儀自動完成靶區的消融(功率60 W，溫度80℃～100℃，時間10～15 min)。(2)TACE組：患者取仰臥位，雙側腹股溝區常規消毒，鋪無菌巾，取右(或左)側股動脈穿刺點應用2%利多卡因2 ml行局麻。應用SELDINGER法進行股動脈穿刺，在全程透視監視下肝癌供血動脈將化療藥物、超液化碘油或者乳劑(鹽酸多柔比星20～60 mg和超液化碘油)混合物緩慢注入。

1.3肝血清學指標的檢測 抽取患者治療前和治療后1 w內的靜脈血5 ml，進行總膽紅素(TB)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、轉肽酶(γ-GT)、白蛋白(ALB)、膽堿酯酶(CHE)、堿性磷酸酶(ALP)的檢測。

1.4統計學方法 應用SPSS17.0軟件，分類變量的頻數分布比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。采用壽命表法統計其生存率，采用log-rank檢驗比較組間差異。

2 結 果

2.1治療前后肝血清學比較 RFA組治療后ALB、CHE〔(4 288.25±807.32) vs(5 076.13±1 155.15)U/L〕降低(P<0.05)。TACE組治療后TB、ALT較治療前升高(P<0.05)；ALB、CHE〔(4 571.29±1 685.58) vs (5 748.65±1 803.15)U/L〕較治療前降低(P<0.05)。結果顯示，RFA及TACE治療均對肝功能造成一定程度的損害，TACE組ALT及AST治療前后差值大于RFA組(P<0.05)。見表2,表3。

2.2術后生存率 隨訪期3～44.3～3個月，平均(16.15±12.14)個月。兩組通過壽命表法計算各年生存率，RFA組術后1年、2年、3年生存率分別為76.8%、54.8%、45.8%， TACE組術后1年、2年、3年生存率分別為73.3%、65.5%、40.9%，用Log-Rank法進行檢驗(P>0.05)。

2.3死亡原因分析 隨訪期中共有23例(36.67%)患者死亡，死亡患者中男女性別比為16∶7，RFA組死亡11例，TACE組死亡12例。死亡原因依次為消化道出血、再發肝癌結節破裂、肝性腦病、全身衰竭，均與RFA及TACE無關。見表4。

表1 患者的一般資料±s,n=30)

表2 兩組治療前后肝功能比較±s,n=30)

表3 RFA組與TACE組肝功能損害比較±s,n=30)

表4 23例患者死亡原因構成〔n(%)〕

3 討 論

HCC起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。患者就診時大多屬于中晚期，而且HCC的多中心起源、腫瘤臨近大血管和膽管以及合并肝硬化導致肝臟儲備功能差等因素，使根治性手術切除率低，術后腫瘤復發率高，損傷大。老年人臟器功能退行性改變明顯,代償能力較差,常合并心臟病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、前列腺增生等老年性疾病。這使得老年肝腫瘤患者的手術切除率更低、手術風險增加及手術后并發癥增多〔4〕。因此老年HCC患者為了提高術后生活質量，尋求安全的非手術治療為主。近年，作為HCC非手術治療的重要方法，在全球范圍內得到了越來越多的重視。

RFA目前臨床應用廣泛，具有微創、療效確切、可重復強等優點〔5，6〕。其治療目標為以最小的創傷達到最大的腫瘤消融范圍，避免因手術引起的急性肝衰竭。文獻報道RFA術后肝功能失代償發生率<0.1%〔7〕，但是肝功能損害常見，甚至引起肝衰竭，尤其是肝功能差者。主要原因為RFA毀損了部分肝功能區域，多數術前需8～12 h禁食，患者肝功能基礎較差，白蛋白水平較低。本研究結果顯示RFA雖然為安全、微創的治療，但仍然會給患者造成不同程度的肝功能損害。極大多數患者經過7～14 d的保肝治療，肝功能可降至正常范圍或接近正常。提示應該在術前評估患者的肝功能儲備，術后給予保肝治療。

TACE治療過程中，一方面化療藥物由于HCC的竊血現象大部分進入癌灶內，但仍有一部分流入腫瘤周圍的非癌區，在殺傷腫瘤細胞的同時不可避免地要損傷正常細胞。另一方面正常肝細胞的血供雖然主要來自門靜脈，但肝細胞代謝所需要的氧則主要來自肝動脈，碘油抗癌藥混懸劑沉積于無癌區的小動脈和毛細血管，它本身即可引起肝組織缺血，加上肝動脈栓塞，肝組織缺氧變得更為嚴重，產生大量的自由基，使細胞膜溶解破壞，降低了對化學毒性的耐受性，而引起肝臟損害〔8,9〕。在TACE組，ALT治療前后差值高于RFA組，提示TACE治療可以引起較為嚴重的肝細胞損害，對肝臟的合成及代謝的損害與RFA組無差異。因此老年HCC患者在行治療前，要嚴格掌握適應證，充分了解患者全身情況、肝功能、腫瘤的類型及大小，是否侵犯門靜脈主干等。根據患者情況選擇合適的治療方式，才能減少對肝臟的損害，獲得滿意療效。

據文獻報道〔10,11〕，HCC患者行RFA術后1、3、5、7、10年生存率分別為96.6%、80.55%、60.2%、45.1%、27.3%；HCC患者TACE術后1、3、5年生存率分別為74%、32%、13%。本研究結果低于上述報道。RFA組2年生存率低于TACE組，可能原因為本研究病例數目少，隨訪時間短，患者就診時病灶大、多發，近期有食管(胃底)靜脈曲張破裂，影像學檢查發現脈管癌栓，主要臟器嚴重的功能衰竭等，導致患者不再適合進行手術或TACE治療，進行姑息治療。

HCC患者死亡原因是多種因素相互聯系、相互作用的結果。在我國，HCC合并肝硬化高達85.8%～90.0%〔12〕。肝硬化致門脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂，凝血功能障礙，出現消化道出血導致休克死亡。同時HCC患者由于肝硬化，肝功能差，消化和吸收功能減退，導致機體免疫力低下，出現多器官功衰竭而死。而消化道出血和多器官功能衰竭可以引起肝性腦病從而導致死亡。另外HCC復發率高，再發結節生長超過肝包膜最大張力或腹內壓升高時，癌結節破裂出血，最終導致循環衰竭死亡。

4 參考文獻

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