Tei指數(shù)聯(lián)合B-型腦鈉肽評(píng)價(jià)高血壓患者左室重構(gòu)和心功能

李 娜 裴 峰 丁 晶 靳 迪 朱昱思

(武警上?？傟?duì)醫(yī)院特檢科，上海 201103)

在高血壓患者中約有15%～20%的病人伴有左心室肥厚(LVH)〔1〕。而且，LVH是高血壓患者重要的危險(xiǎn)因素。左室重量指數(shù)(LVMI)是美國超聲醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲心動(dòng)圖(UCG)測算LVMI是目前診斷LVH最敏感、最準(zhǔn)確的方法。Tei指數(shù)也稱心肌活動(dòng)指數(shù)，因不受超聲條件、心臟幾何構(gòu)型、心室收縮與舒張壓的影響，是評(píng)價(jià)心臟收縮和舒張整體功能的新指標(biāo)。B型腦鈉肽(BNP)是近年來研究較多的心臟功能標(biāo)志物，其診斷心功能障礙的敏感性達(dá)97%〔2〕，與紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)具有良好的相關(guān)性。本研究基于高血壓患者左室重構(gòu)以及左室重構(gòu)對(duì)心功能的影響，結(jié)合心臟超聲LVMI和Tei指數(shù)，觀察高血壓患者LVH和伴有心功能不全患者血漿BNP水平。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 選擇高血壓LVH及心功能不全的患者122例，其中男70例，女52例，平均年齡(66±14)歲。根據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅰ級(jí)組33例，男20例，女13例，平均年齡(62±12)歲；Ⅱ級(jí)組30例，男18例，女12例，平均年齡(62±14)歲；Ⅲ級(jí)組28例，男19例，女9例，平均年齡(64±14)歲；Ⅳ級(jí)組31例，男13例，女18例，平均年齡(65±14)歲；正常對(duì)照組30例，男17例，女13例，平均年齡(59±15)歲。高血壓符合1999年WHO/ISH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。

高血壓LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)： 應(yīng)用M型超聲切面在心臟舒張期末檢測腱索水平左心室后壁或室間隔的厚度，絕對(duì)值≥12 mm即診斷為LVH。LVH的心電圖(ECG)診斷：用沙克羅-李昂(Sokolow-Lyon) 電壓標(biāo)準(zhǔn)：Sv1 + Rv5 或Rv6 ≥35 mm ；RaVL≥11 mm 。

排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓及腎功能不全者；各種心肌病、心瓣膜病、冠心病心絞痛及有心肌梗死或病史者；有慢阻肺、肺心病及肺動(dòng)脈高壓者；有慢性房顫以及可能導(dǎo)致BNP升高的疾病。高血壓患者伴有其他慢性疾病的均排除組外。

1.2方法 UCG檢查 儀器采用PHILIPS-IU-22彩色多普勒超聲診斷儀，專人檢查，探頭2.5 mHz，左側(cè)臥位，取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔切面，測量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVID)、二尖瓣腱索水平舒張末期室間隔厚度(IVST)、舒張末期左室后壁厚度(LVPWT)；用Devereux校正公式〔4〕計(jì)算左心室質(zhì)量(LVM)和LVMI。LVM(g)=0.8×〔1.04 ×(IVST+LVPWT +LVID)3-(LVID)3〕+0.6g；LVMI=LVM/BSA。BSA(體表面積 m2)=0.006×身高(cm)+0.013×體重(kg)-0.153。

LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國超聲醫(yī)學(xué)會(huì)推薦)，LVMI男性>125 g/m2，女性>110 g/m2〔5〕。用血流頻譜取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔切面、5個(gè)心動(dòng)周期測量心室等容收縮時(shí)間(ICT)、等容舒張時(shí)間(IRT)、射血時(shí)間(ET)、二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯邓俣?E)，二尖瓣舒張晚期峰值速度(A)，取數(shù)據(jù)的平均值，計(jì)算Tei指數(shù)和E/A比值。

Tei指數(shù)計(jì)算方法：Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET=(a-b)/b。a為二尖瓣血流頻譜上一個(gè)心動(dòng)周期A峰的終點(diǎn)到下一個(gè)心動(dòng)周期E峰起點(diǎn)時(shí)間，b為主動(dòng)脈射血時(shí)間。

BNP測定：入選患者均抽取清晨空腹靜脈血4 ml加入含有二氨基四乙酸(EDTA)抗凝劑試管，充分混勻后，于室溫中按照試劑盒操作規(guī)程測試。BNP測定采用美國貝克曼試劑盒，化學(xué)發(fā)光法，專人檢測。血漿BNP正常參考值0～100(pg/ml)。

2 結(jié) 果

LVH、NYHA心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)組的Tei指數(shù)與對(duì)照組比較差異顯著(P<0.05)； Tei指數(shù)與心功能分級(jí)、血漿BNP水平有良好的相關(guān)性,指數(shù)越大，級(jí)別越高，血漿BNP水平也越高；LVEF與血漿BNP呈負(fù)相關(guān)。對(duì)照組BNP水平與LVH、NYHA心功能Ⅰ級(jí)組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；NYHA心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)組均明顯高于正常對(duì)照組(P<0.01)，隨著NYHA心功能分級(jí)程度加重，BNP水平逐級(jí)升高。NYHA心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)組的各組間比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 Tei指數(shù)、LVEF與血漿BNP水平之間的關(guān)系±s)

3 討 論

高血壓患者的心臟由于長期后負(fù)荷過重和神經(jīng)體液因素導(dǎo)致心肌重構(gòu)〔6〕。 作者調(diào)查資料完整的610份高血壓患者病歷資料，約48.5%(296/610)的患者UCG顯示存在心肌重構(gòu)，約1 / 5(122/610)的患者心臟超聲或(和)心電圖提示有LVH。有LVH的高血壓患者，其病史都在5年以上。心肌重構(gòu)是高血壓患者心臟受損的重要提示，其病理生理學(xué)改變是心肌肥厚、心肌間質(zhì)組織纖維化，使心室僵硬度增加，心室舒縮功能受損，此時(shí)如不及時(shí)解除左室壓力負(fù)荷，進(jìn)一步發(fā)展將引起心室舒張末壓力升高，收縮期室壁張力增加，收縮功能降低，最終發(fā)生心衰。

心臟超聲是診斷LVH的金標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。伴有左室重構(gòu)或(和)LVH的高血壓患者其心功能狀況如何，尤其那些無心功能受損臨床表現(xiàn)的患者該如何診斷。本研究結(jié)果與唐園園等〔7〕，羅少權(quán)等〔8〕研究結(jié)果一致。

Tei指數(shù)是ICT、IRT和ET時(shí)間間期的比值，因其不受心率、心室?guī)缀螆D形和心室負(fù)荷的影響，可以敏感、全面、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)整體心功能受損情況，以Tei指數(shù)≥0.47為界點(diǎn)評(píng)價(jià)心功能，其敏感性為86%，特異性為82%〔9〕。Keser等〔10〕的研究也顯示Tei指數(shù)是評(píng)價(jià)高血壓心臟功能的可靠指標(biāo)。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。

血漿BNP是心功能受損的重要標(biāo)志物〔11〕。BNP在心室壓力負(fù)荷過重或(和)室壁張力增加時(shí)分泌增加。高血壓患者左室壓力負(fù)荷較重，室壁張力增加，心肌受到牽張，促進(jìn)BNP的分泌〔12〕；LVH是左室重構(gòu)、心肌受損的佐證；左室重構(gòu)、心肌受損將影響心室舒縮功能。本研究提示，高血壓伴LVH患者即使無臨床癥狀、LVEF正常，也存在心功能的異常。因此，高血壓LVH的早期檢出、有無心功能受損，測定血漿BNP水平具有十分重要的臨床意義。已有研究表明，BNP與左室重構(gòu)具有一定相關(guān)性〔13〕，合并心衰者BNP水平更高〔14〕。本研究結(jié)果與之一致。

高血壓導(dǎo)致心衰發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制是左室重構(gòu)，病理生理學(xué)上表現(xiàn)為心肌重量的增加和心室形狀的改變。任何初始心肌的損傷(如高血壓引起的心肌負(fù)荷過重、心肌梗死、炎癥等)都可引起心肌結(jié)構(gòu)、功能的變化，最終導(dǎo)致心室泵血功能低下。本研究提示高血壓患者發(fā)生左室重構(gòu)且表現(xiàn)為LVH時(shí)已經(jīng)有心功能減退。

綜上，對(duì)高血壓患者，尤其病史在5年以上的患者，應(yīng)常規(guī)作心臟超聲檢查和血漿BNP測定，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或(和)功能的異常，指導(dǎo)臨床用藥，阻止或逆轉(zhuǎn)高血壓患者的左室重構(gòu)和心功能進(jìn)一步損害，以降低高血壓心血管事件的發(fā)生率和死亡率。因本研究樣本量較少，雖然循證醫(yī)學(xué)意義不大，但可供同道參考，進(jìn)一步研究證實(shí)。

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