老年類風濕關節炎患者骨密度變化及應用骨折危險性評估工具評估其骨折危險性

康日輝 薛 原 陳君敏 葉德富 鄭 擎 曾曉虹

(福建醫科大學附屬第一醫院風濕血液內科,福建 福州 350005)

類風濕關節炎(RA)可引起不同程度的骨量丟失，骨質破壞，晚期關節變形脫位，甚至致殘。本文通過測定老年RA患者雙股骨頸、腰椎1～4骨密度(BMD)與T值的變化，BMD與血清類風濕因子(RF)、環瓜氨酸肽抗體(CCP)、C-反應蛋白(CRP)、鈣(Ca2+)、磷(P3-)、堿性磷酸酶(ALP)含量、紅細胞沉降率(ESR)、28個關節活動指數評分(DAS28)及病程等指標的相關關系以及老年RA組患者雙手關節X線正位片不同分期時的BMD變化，考查老年RA患者的BMD的變化情況。同時采用世界衛生組織(WHO)骨折危險性評估工具(FRAX)〔1〕評估老年RA患者10年內發生髖部骨折和主要骨質疏松性骨折的概率，觀察其骨折的危險性。

1 對象與方法

1.1對象 老年RA組：2010年10月至2012年4月，在我院住院診治的老年RA患者43例，男17例，女26例，年齡≥60歲，平均(67.25±11.71)歲，病程5.36±3.18年，均符合2009年ACR/EULAR修訂的RA分類標準。排除標準：使用過糖皮質激素、肝腎疾病、內分泌疾病等患者。非老年RA組：同期在我院住院診治的非老年RA患者41例，男16例，女25例，年齡<60歲，平均(35.75±10.62)歲，病程(4.22±2.01)年，均符合2009年ACR/EULAR修訂的RA分類標準。排除標準：使用過糖皮質激素、肝腎疾病、內分泌疾病等患者。健康老年對照組：我院老年健康體檢人員40例，男16例，女24例，年齡≥60歲，平均(65.76±11.66)歲。RA組與健康老年對照組相比,在年齡、性別構成、體重、吸煙、飲酒、內分泌疾病等指標差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 基礎臨床等情況比較±s，n=124)

1.2方法

1.2.1BMD測定 使用美國GE LUNAR公司的prodigy型骨密度儀，通過雙能X線吸收法(DEXA)測定老年RA組、非老年RA組與健康老年對照組雙股骨頸、腰椎1～4BMD值。同時得出T值，根據WHO確定的診斷標準〔1〕，定義T>-1.0為正常，-2.5

1.2.2實驗室測定 患者均檢測血清RF、CCP、CRP、Ca2+、P3-、ALP含量及ESR。

1.2.3RA28個關節疾病活動指數(DAS28)。

1.2.4雙手關節X線平片分期〔2〕Ⅰ期：關節周圍軟組織腫脹影、關節端骨質疏松；Ⅱ期：關節間隙變窄；Ⅲ期：關節面出現蟲蝕樣改變；Ⅳ期：關節半脫位，關節破壞后的纖維性和骨性強直。

1.2.5骨折危險性評估〔1〕根據FRAX的要求測定老年RA組、非老年RA組與健康老年對照組10年內發生髖部骨折和主要骨質疏松性骨折的概率。FRAX軟件可通過登陸http://www.shef.ac.uk/FRAX/網站直接獲取。

1.3統計學方法 應用SPSS10.0軟件進行t檢驗，相關分析及方差分析。

2 結 果

2.1三組雙股骨頸及腰椎1～4BMD檢測結果 雙股骨頸BMD值均顯著降低，其差異具有統計學意義(P<0.05)。老年RA組與非老年RA組、健康老年對照組比較，雙股骨頸及腰椎1～4BMD值均顯著降低(P<0.05)。見表2，表3。

2.2老年RA組雙股骨頸、腰椎1～4T值檢測結果 見表4。由表4可見，老年RA組雙股骨頸、腰椎1～4骨質疏松及骨量減少分別占67.70%和62.79%。

2.3老年RA組雙股骨頸、腰椎1～4BMD與各指標的相關性 見表5。由表5可見雙股骨頸BMD值與血清Ca2+含量呈正相關(r=0.435，P<0.05)，腰椎1～4BMD值與血清Ca2+含量呈正相關(r=0.566，P<0.01)；而與血清CRP、P3-、ALP 含量、ESR及病程均未見相關性。

表2 三組雙股骨頸BMD檢測結果±s，g/cm2)

表3 三組腰椎1～4BMD檢測結果±s，g/cm2)

表5 老年RA組雙股骨頸、腰椎1～4BMD與各指標的相關性(n=43)

2.4老年RA組雙手關節X線平片分期BMD值的檢測結果 老年RA組第Ⅳ期雙股骨頸和腰椎1～4BMD值明顯低于與第Ⅰ和Ⅱ、Ⅲ期(P<0.01；P<0.05)。見表6。

2.5評估老年RA組與對照組10年內髖部骨折概率與主要骨質疏松性骨折概率 見表7。老年RA組髖部骨折概率顯著高于健康老年對照組(P<0.05)；而主要骨質疏松性骨折概率差異未見統計學意義(P>0.05)。

表6 老年RA雙手關節X線平片不同分期的雙股骨頸和腰椎1～4BMD值的檢測結果±s，g/cm2)

表7 評估老年RA組與對照組10年內髖部骨折概率與主要骨質疏松性骨折概率(%)

3 討 論

老年RA可引起BMD的變化，主要是出現骨質疏松(OP)或骨量減少，本組資料顯示，老年RA患者存在骨質丟失的情況。國外的研究早已證實RA患者中存在較高的OP的發生率，2000年Haugeberg等〔3〕首次進行大樣本的研究，報道RA患者中OP的發生率是正常人的2倍。本文與陸競秋等〔4〕發現RA患者中骨量減少和骨質疏松的發生率分別為39. 6%和34. 0%的結果相似，提示RA患者的骨量丟失較正常人更為明顯,其OP的發生率為正常人的1.52 倍，此與國外的研究結果相近〔5,6〕。Shibuoya〔7〕發現，與絕經后骨質疏松不同，RA相對來說脊柱骨質丟失較少，而外周關節骨丟失明顯。Haugeberg等〔3〕與Eggelmejer等〔8〕的研究結果顯示RA組L2～4BMD與正常人無差別，而以全髖部位BMD降低為主。本文提示RA患者BMD下降可能與鈣丟失有關。骨質疏松隨著RA病程的發展而加重。

老年RA并發OP或骨量減少的機制比較復雜，可能與以下因素有關：Yasuda等〔9〕發現了一種新的破骨細胞分化所必需的因子，即細胞核因子κB 受體活化因子配體(RANKL)，另外一種受體是護骨素(OPG) ,OPG 與RANKL 的結合能力比RANK強，均可使RANKL表達上調。而在RA患者體內，T細胞和成纖維細胞等活化增殖，釋放骨吸收因子如TNF-α、IL-6、IL-17、PTH 等，導致RANKL的大量釋放，進而激活破骨細胞的分化與成熟，促進破骨而導致骨質的丟失。RA 所引起的骨質疏松，與疾病所處的階段和疾病的活動程度有關。在Roldan 等〔10〕發現RA患者掌骨密度的下降在RA早期最為明顯，而隨著時間的推移，掌骨密度的下降逐漸減慢；同樣隨著疾病活動程度的增加，隨著ESR的上升，下降幅度也是明顯的加快。研究提示，RA 患者的骨質疏松與疾病的病程及活動程度呈正相關〔11〕。在疾病的早期(6個月至1年),患者可經歷一個較明顯的骨量下降；而且CRP升高的患者其BMD較低。本組資料未發現BMD與病程、血沉及CRP的關系，與有關文獻報道不一致。

長期使用糖皮質激素可導致骨質疏松，它可抑制腸道對鈣的吸收和促進尿鈣的排泄從而導致血鈣降低，促進骨吸收；并可抑制成骨細胞的礦化活性和膠原合成，增加破骨細胞的活性〔12〕。被認為是引起RA患者骨質疏松的一個重要原因。但是目前臨床研究的結果存在差別，特別是小劑量的糖皮質激素(潑尼松≤7.5 mg/d)對RA患者BMD的影響存在爭議〔13,14〕，因此對于RA 患者，小劑量激素引起BMD下降的風險應具體分析。

FRAX測評系統由WHO開發，用于評估患者10年內髖部骨折概率和10年內主要骨質疏松性骨折概率。英國的Kanis教授是這個工具的主要推廣者和使用者〔15〕。本文提示髖部是RA患者骨折的好發部位，老年RA患者存在不同程度的BMD的降低，導致OP或骨量減少，FRAX測評結果顯示老年RA患者10年內發生髖部骨折的危險性明顯增加，應引起醫生與患者的足夠重視，積極采取必要的防治措施。

4 參考文獻

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