連續性血液凈化治療對難治性心力衰竭患者左心室功能和心律失常的影響

陳永衡

(長沙醫學院第一附屬醫院心血管內科，湖南 長沙 410219)

常規性心力衰竭經常規抗心衰處理常能迅速改善癥狀，而某些慢性心衰發展至晚期時，心衰癥狀在使用利尿、擴血管、強心等常規性治療后依舊呈進行性加重或長期持續無變化時，即為難治性心力衰竭〔1～5〕，這已成為困擾抗心衰治療的難題之一〔6～8〕。近年來連續性血液凈化已運用到各種危重癥的臨床搶救，并有相關報道。本研究將難治性心力衰竭患者在進行基礎藥物治療的基礎上進行連續性血液凈化治療，比較治療前后患者心律失常和左心功能的改善情況。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2012年10月至2013年10月入院的40例難治性心力衰竭患者，年齡40～88〔平均(65.4±5.1)〕歲，男23例，女17例。依據美國紐約心臟病學會(NYHA)分級，心功能Ⅰ級14例，Ⅱ級26例，病程5～27年。高血壓性心臟病8例，肺源性心臟病5例，冠心病并發心臟泵衰竭12例，擴張性心肌病8例，風濕性心臟病7例。患者經檢查均有全身水腫、心臟擴大及肺水腫。患者前期進行常規治療，使用利尿劑、血管擴張劑等療效欠佳。

1.2方法 在進行常規心力衰竭藥物治療的基礎上，進行連續性血液凈化治療。儀器采用德國費森尤斯聚砜膜，美國百特公司的連續性血液凈化機，阿洛卡4000，MINDRAY(邁瑞)DC-7，美國BIOSITE Triage SN-001840WW心力衰竭免疫熒光快速檢測儀。采用深靜脈穿刺置雙靜脈導管，置換液依據患者體質調整濃度，流速為2 000～4 000 Ml/h，血流速為150～200 ml/h。患者治療均用肝素、低分子肝素抗凝。比較患者治療前后B型腦鈉肽，心功能分級，并測定電解質水平。并記錄治療前及治療1 w后左心室射血分數、舒張期內徑、24 h動態心電圖，觀察心律失常改善狀況。

1.3療效標準 顯效：氣短、心悸、呼吸困難、雙肺濕啰音、靜脈怒張等癥狀得到完全緩解，心功能提高2級以上。有效：心衰癥狀得到改善，心功能提高1級，仍有部分心衰癥狀存在。無效：心臟功能無改善。

1.4統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行比較，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結 果

2.1治療前后患者心功能改善情況比較 40例患者進行連續性血液凈化治療后，34例顯示有效，其中15例(37.5%)有2級以上心功能改善，19例(47.5%)1級以上心功能改善，6例無改善，總有效率可達到85%。左心室射血分數增加>10%21例，增加5%～10%13例，無變化6例，舒張末期內徑減小，且B型鈉肽明顯下降，各指標差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2治療前后患者心律失常改善情況比較 血清內鈉鉀水平正常，減輕了心室負荷，心律失常癥狀改善，各指標差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2，表3。

表1 治療前后左心室功能比較±s,n=40)

表2 患者心律失常改善情況比較(n,n=40)

表3 治療前后血清電解質水平比較±s,n=40)

2.3安全性評價 3例在治療過程中出現一過性血壓下降，減少脫水量后血壓升高；2例出現血液高凝，更換濾器并追加肝素后好轉。40例未出現腦、消化道等內臟器官出血，未形成血栓，穿刺點無明顯血腫，連續性血液凈化高全度可信。

3 討 論

難治性心力衰竭常見于器質性心臟病終末期的嚴重階段，隨著老齡化加劇發病率呈上升趨勢。常規的心衰治療方法對其可控性較差，患者的心衰無法得到明顯改善，目前已成為老年患者死亡的主要原因。患者長時間心衰，心臟收縮能力下降，降低了心排血量，從而造成腎灌注不足，腎小球濾過率下降，腎內血流重新分布，造成腎功能損害，對利尿劑的敏感性嚴重降低。心臟收縮功能降低可激發神經內分泌等代償機制，興奮交感神經，增加了血管加壓素，從而增加了心臟的前后負荷壓，使心衰和腎損失更加嚴重，洋地黃等強心劑不僅不能提高心輸出量，且易導致中毒。

連續性血液凈化是治療危重病程的一個重要進展，有強大的清除、濾過作用，初期用于急性腎衰，目前已廣泛運用于常見危重病癥的急救〔9,10〕。它的血流動力學較穩定，可持續安全控制電解質代謝，清除循環過程中的分子物質和毒素，并可提供病體所需的營養及藥物。連續性血液凈化系統進行緩慢，在不影響心臟指數、心輸出量及總周圍循環阻力的情況下降低中心靜脈壓及肺動脈壓。在血液濾過過程中可同時清除血液中的小分子物質，等張性脫水機制不會影響血液滲透壓，且不會發生失衡綜合征。血液濾過過程也是等滲性脫水，脫水時增加外周阻力，保持血壓平穩的情況下迅速脫水降低心臟前負荷，使心衰癥狀得到緩解。在治療過程中，逐漸降低溶質濃度，使血漿滲透壓維持平衡。脫去大量水分可增大血漿蛋白濃度升高，從而促進組織間液進入血管，減輕水腫程度，對肺水腫有明顯療效。大量臨床研究顯示，連續性血液凈化可在短時間內脫除大量來自細胞內液的水分，且維持心血管系統穩定，對利尿劑無效的心衰、老年患者及心血管穩定的低血壓患者都有較好的療效。連續性血液凈化系統可降低血漿腎素活性及神經內分泌因子水平，使水、鈉排出量增加，從而改善患者循環功能，對傳統藥物治療方法有反應，提高治療效果〔11～15〕。

綜上，連續性血液凈化強大的清除和濾過作用與傳統治療方法相結合可明顯改善難治性心力衰竭患者的癥狀，減輕心臟負荷，糾正水、電解質紊亂，穩定心電活動，并可改善心律失常，可在臨床加以推廣使用。

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