手術治療老年重型顱腦損傷老年患者預后的影響因素

許 暉 趙 冬 董江濤 劉 祺 王 洋 唐 黎 王業忠

(石河子大學醫學院第一附屬醫院神經外科，新疆 石河子 832008)

目前隨著社會的發展，交通事故、工傷等意外情況的發生率越來越高，顱腦損傷已逐漸成為神經外科常見的急危重疾病之一〔1〕。顱腦損傷包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。重度顱腦損傷是指昏迷時間長，病情變化快，并發癥多，治療困難的患者，有較高的致殘率和死亡率〔2〕。臨床上手術治療是重度顱腦損傷的首選方法，一般而言重型顱腦損傷的預后多不佳，且預后結局受多種因素的影響。本研究探討手術治療重型顱腦損傷老年患者預后的影響因素。

1 對象和方法

1.1研究對象 回顧性分析2010年1月至2012年1月160例我院診斷為重型顱腦損傷的老年患者作為研究對象，行頭顱CT或MRI確診，男93例，女67例，年齡60～83〔平均(68.7±5.4)〕歲，其中80例為車禍傷，31例為高處墜落傷，30例為重物砸傷，其他19例。納入標準：有明確的外傷史，昏迷時間超過12 h或持續昏迷，意識障礙進行性加重，體溫、血壓、呼吸、脈搏等生命體征紊亂，部分患者有大腦強直表現、休克癥狀或腦疝表現。排除標準：有低血糖、中毒等明確病因的昏迷，惡性腫瘤，結締組織病，凝血異常等。

1.2研究方法 所有患者入院后均積極保持呼吸道通暢，維持生命體征平穩，根據患者具體情況給予20%甘露醇250 ml脫水，呋塞米40 mg利尿以及激素、護腦、保護胃黏膜等對癥支持及維持內環境穩定治療措施。所有患者均行手術治療，術后2 w行24例(15.0%)，年齡62～83〔平均(69.0±5.2)〕歲，男15例、女9例。格拉斯哥昏迷評分(GCS)，根據評分分為預后良好組(GCS>8分)136例(85.0%)，年齡60～79〔平均(68.5±4.3)〕歲，男78例，女58例；預后不良組(GCS≤8分)。對所有患者性別、年齡、低血壓、心律失常、瞳孔反應(散大或縮小，對光反射正常或消失)、是否有并發癥(消化道出血、肺部感染、電解質紊亂)、手術時間、糖尿病史，入院時高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)及空腹血糖(FBG)水平等信息進行詳細記錄。篩選出影響術后預后的相關因素，應用Logistic回歸分析進行多因素回歸分析。GCS評分標準〔3〕：最高15分，為意識清楚；輕度意識障礙為12～14分；中度意識障礙為9～11分；昏迷為≤8分；意識障礙隨評分降低而越嚴重。

1.3統計學方法 采用SPSS17.0軟件包進行t和χ2檢驗。

2 結 果

2.1影響術后重型顱腦損傷老年患者預后的單因素分析 如表1所示，預后不良組患者低血壓、心律失常、瞳孔散大、對光反射消失、消化道出血、肺部感染、電解質紊亂發生情況明顯多于預后良好組，且不良組手術時間及入院FBG水平亦明顯高于良好組(P<0.05)；不良組入院GCS評分明顯低于良好組(P<0.05)。

2.2影響術后重型顱腦損傷老年患者預后的多因素分析 低血壓、瞳孔散大、對光反射消失、入院GCS評分及FBG是影響術后重型顱腦損傷老年患者預后的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 影響術后重型顱腦損傷老年患者預后的單因素分析〔n(%)〕

表2 影響術后重型顱腦損傷老年患者預后的多因素分析

3 討 論

研究發現〔4〕，顱腦損傷的發生率占全身損傷的10%～15%，而重型顱腦損傷的病死率達到36.8%及64.3%。臨床實際中對于重型顱腦損傷患者常常需要行手術治療，主要為清除血腫、降低顱內壓、預防腦疝的發生。但積極治療后部分患者仍不能達到預期的目的。

本研究發現，低血壓、瞳孔散大、對光反射消失、入院GCS評分及FBG是影響術后重型顱腦損傷老年患者預后的獨立危險因素。李培建等〔5〕回顧性分析61例重型顱腦損傷患者的結果與本研究結果相似。但本研究未發現年齡為影響預后的獨立危險因素，分析可能與本研究入選對象均為年齡大于60歲的老年患者，因此可能校正了高齡因素的影響。

辛志成等〔6〕研究發現，多數患者顱腦損傷后血壓應激性升高，其對維持有效的腦灌注有一定作用，但低血壓與顱腦損傷患者的預后存在負相關關系。尤其是當顱腦損傷后收縮壓低于90 mmHg時，由于不能有效維持腦灌注，易引起腦水腫加重，進而引起顱內壓升高，腦損傷的進一步增加〔7〕，最終影響患者預后。心律失常的發生常常會引起血液供應異常及嚴重血流動力學障礙，對于重型顱腦損傷患者而言，缺血缺氧可進一步加重病情〔8〕。一般而言病情嚴重程度是影響預后的主要危險因素。對于重型顱腦損傷患者而言，部分患者在傷后半小時內會出現瞳孔變化，主要表現為瞳孔散大和(或) 對光反射消失〔9〕，此為腦疝發生的臨床表現，因此臨床實際中需要密切注意患者瞳孔、心率等生命體征的變化。手術治療可以及時有效降低顱內壓，但嚴重的腦損傷仍是患者致死的主要危險因素。GCS評分是通過評估患者的睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面，以評估患者的昏迷程度，越重者的昏迷指數越低分，3分多提示腦死亡或預后極差〔10〕。因此入院時GCS評分越低患者病情越重，對預后的影響越明顯。研究發現〔11〕，顱腦損傷后高血糖的發生率可高達87%，高血糖程度與其生存時間、代謝紊亂等之間存在明顯相關性，并認為血糖升高是影響生存預后的獨立危險因素之一。亦有研究〔12〕對血糖水平與GCS評分研究發現，GCS評分越低血糖升高明顯，預后越差。重型顱腦損傷患者的血糖隨著GCS評分的降低而升高，重型顱腦外傷意識障礙與血糖含量呈負相關。治愈組患者，隨著病情的逐漸好轉，血糖水平亦逐漸恢復正常。

綜上所述，術后重型顱腦損傷患者的預后受多種因素的影響，對于入院GCS評分及FBG高的患者及出現低血壓、瞳孔散大、對光反射消失情況的患者需要密切注意，及時給予相應的治療措施，可能提高患者術后的預后效果。

4 參考文獻

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10Gillett GR，Honeybul S，Ho KM，etal.Neurotrauma and the RUB：where tragedy meets ethics and science〔J〕.J Med Ethics，2010；36(12)：727-30.

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12彭遠強，粱鑒添，溫寶泉.老年急性顱腦損傷患者血糖、C-反應蛋白、血小板的動態變化及其臨床意義〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(16)：3835-7.