改良式回顧性心電門控對老年Stanford A2、A3型主動脈夾層手術方式選擇的指導價值

權紅軍 安 君

(鄭州大學第五附屬醫院影像科， 河南 鄭州 450052)

Stanford A型主動脈夾層是風險最大的心血管外科疾病之一，如何降低患者病死率一直是心血管外科的難題〔1，2〕。術前準確判斷夾層的累及范圍、破裂口的位置是手術方式選擇及手術成功的關鍵。回顧性心電門控掃描可以提高對Stanford A2、A3型夾層破例口的準確判斷，具有較為實用的使用價值。本文分析改良后的回顧性心電門控掃描對Stanford A2、A3型主動脈夾層手術方式選擇的指導價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年6月至2012年3月10例老年Stanford A2、A3型主動脈夾層患者，男7例，女3例，年齡60～71〔平均(62.6 ± 8.51)〕歲。高血壓病史7例，有明確外傷史及合并骨折2例，無癥狀健康檢查發現夾層1例；入選患者均有典型的臨床癥狀：突發沿主動脈走向的劇烈胸痛、胸悶。行主動脈CTA之前臨床疑診為主動脈夾層、主動脈破裂或冠心病。

1.2檢查方法 患者取仰臥位，雙側鎖骨下窩和側腹壁連接心電導聯線，進床方式為腳先進，應用iCT自胸廓入口到骨盆出口進行掃描，方向選取出床掃描，參數設置：200～400 mA、100～120 kV、層厚0.90 mm、掃描間隔0.45 mm，螺距0.20。改良的掃描方式采取回顧性心電門控技術，通過患者肘正中靜脈團注入80 ml碘普羅胺370注射液，速率為4.0 ml/s團注，同時相同的流率推注生理鹽水40 ml，使用間歇示蹤自動觸發掃描技術，設置降主動脈膈肌層面感興趣區(ROI)，當腔內閾值達到100 HU后，延遲20 s自動觸發掃描程序。常規掃描延遲12 s后掃描，對比劑注射速率為4.0～5.0 ml/s團注。兩種掃描方式所得數據均常規重組R-R間期45%及75%時相，重建層厚0.9 mm，間隔0.45 mm。

1.3圖像的重建及分析〔3〕所有數據重建45%及75%時相并傳輸至Philips Extended Briliance Workspace工作站進行多平面重組(MPR)、容積再現(VR)、曲面重組(CPR)。重建圖像結合主動脈CTA的原始掃描數據的軸位圖像，重點觀察夾層破裂口的位置、大小、累及的重要分支動脈(如冠狀動脈、頭頸部分支動脈、腸系膜上動脈、腹腔干、雙腎動脈等)、真假腔的關系、主動脈瓣膜受累情況、夾層假腔流入道及流出道的狀況，分析主動脈瓣膜的受累程度以及左心室功能變化，并且測量主動脈根部、頭臂干近段主動脈及左鎖骨下動脈遠段主動脈管徑以及頭臂干、左頸總、左鎖骨下動脈起始部管徑大小，為早期手術做好準備。

2 結 果

本組10例中2例常規掃描的患者主動脈管腔對比劑充盈較差(圖1A)，主動脈管腔內CT值僅達到160 HU,僅可以判斷有無夾層存在，無法準確定位及定性診斷。其余8例利用改良后的回顧性心電門控掃描，主動脈管腔內對比劑充盈程度明顯改善(圖1B)，CT值達到290 HU，通過VR(圖1C)、CPR(圖1D)、MPR(圖1E)結合主動脈CTA的原始掃描數據的軸位圖像分析處理，顯示明確定性診斷為Stanford A2、A3型胸主動脈夾層。8例主動脈內膜撕裂口最大值、最小值分別為7.8 mm、3.6 mm，3例夾層延伸至主動脈弓部、累及頭頸部血管分支(圖1F)。5例降主動脈遠段受累，并且腹腔干、腸系膜上動脈及腎動脈不同程度受累(圖1G、1H、1I)。8例患者主動脈瓣膜均有不同程度撕裂，75%期相顯示主動脈瓣關閉不全，存在對比劑返流(圖1J)。心功能測試8例患者左心室功能無明顯降低(圖1K、1L)，射血分數無明顯降低。

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

3 討 論

主動脈夾層Stanford 分型方式中有A、B兩型：A型：夾層累及升主動脈，與遠端范圍無關；B型：夾層累及左鎖骨下動脈開口遠處的降主動脈。根據患者主動脈根部的病變情況劃分為A1、A2、A3型，其中A2、A3型主動脈夾層以老年患者居多。目前外科手術仍是治療Stanford A2、A3型夾層的最有效治療方法〔3〕。但手術操作難度大，并發癥多，圍術期死亡率較高，尤其是Stanford A2、A3型。

主動脈夾層的檢查方法很多，如超聲、DSA 和MRA，超聲檢查對主動脈CTA檢查的掃描方法有一定的指導意義，但超聲缺乏直觀性及整體性，DSA 屬有創檢查，并且有可能造成撕裂的主動脈內膜片的二次損害，MRA不能對有心臟起搏器或金屬異物的患者進行檢查〔4〕,而MSCT以其掃描速度快、大范圍容積數據采集、多方位重建等優勢使主動脈夾層的檢查更方便、快捷。

由于Stanford A2、A3型主動脈夾層累及主動脈瓣膜，所以在行CTA檢查時采取的方案不能與其他類型的主動脈夾層相同。由于瓣膜功能受損，在左心室舒張期瓣膜由于撕裂而關閉不全，主動脈管腔內對比劑反流至左心室，主動脈管腔內壓力減低，流體流速減慢，從而使得主動脈管腔內沒有足夠量的對比劑充盈，導致常規掃描方案下啟動掃描后，主動脈管腔內沒有足夠的對比劑存在，使檢查的可信度降低甚至于檢查失敗。改良的掃描方式是在ROI區探測到有效的對比劑濃度后人為延遲掃描的起始時間，讓主動脈管腔內能夠得到足夠的對比劑充盈，從而達到預期的檢查效果。因此，在進行主動脈CTA檢查之前，利用超聲初步的判斷主動脈夾層是否累及主動脈瓣膜能夠為選擇主動脈CTA的掃描方案有一定的指導。本次研究中8例患者采用改良的回顧性心電門控掃描均得到明確的定性、定位診斷。而2例常規主動脈CTA掃描的患者主動脈管腔對比劑充盈較差，僅可顯示主動脈夾層的存在，無法準確地判斷真假雙腔及內膜破裂口。

主動脈夾層的手術方案視夾層累及范圍有多種，如包括傳統的Bentall或David手術手術，半弓、全弓置換，主動脈腔內隔絕術以及近年發展起來的雜交手術〔5〕，由于手術復雜、操作難度大，所以需要術前做好明確的定性、定位診斷。Stanford A2、A3型主動脈夾層常累及主動脈瓣膜，常需要行主動脈瓣膜修復或這瓣膜置換，而Stanford A1型主動脈夾層一般不累及主動脈瓣膜，無須考慮瓣膜的功能改變，明確主動脈瓣膜受累情況對于手術方式的選擇具有其他檢查方式無法比擬的價值。

常規掃描技術不采用心電門控，將采集的數據經過重建后主動脈周圍存在重疊影像，雖然能夠明確診斷有無主動脈夾層的存在，但是不能夠準確顯示夾層內膜破裂口的位置及大小，真假腔的狀況也得不到最佳的顯示。回顧性心電門控能夠通過采用多期掃描技術，不僅能準確顯示內膜破裂口和主動脈瓣膜撕裂后反流的程度，而且可以明確真假腔的情況及分支動脈的受累程度。iCT改良后的回顧性心電門控掃描，檢查視野大、范圍廣，能夠進行多方位的圖像重組，不僅能夠明確診斷主動脈夾層內膜破裂口的位置、大小，而且還能明確主動脈瓣膜受累程度，因此該方法對于Stanford A2、A3型主動脈夾層診斷，尤其對手術方式的決定和選擇具有常規單純掃描無法比擬的指導價值，是值得推薦的檢查方法。

4 參考文獻

1鄭立文,劉 晨,文應峰,等.老年急性主動脈夾層36例〔J〕.中國老年學雜志,2012;32(8):1690-1.

2曹貴方,畢 齊,曹 莉,等.老年主動脈夾層患者神經系統表現的臨床分析〔J〕.中華老年心腦血管病雜志,2013;5(5):503-4.

3Menon V,Senqupta J,Unzek S.Optimal management of acute aortic dissection〔J〕.Curr Treat Options Cardiovasc Med,2012;11(2):146-55.

4張金國.16層螺旋CT血管成像技術在主動脈夾層中的診斷價值〔J〕.中國CT和MRI雜志,2010;08(4):15-16,20.

5羅 松，周長圣，張龍江，等.雙源CT主動脈成像在DeBakey I型主動脈夾層雜交手術前后評價中的價值〔J〕.中國臨床醫學影像雜志，2011;22(1)：13-5.