生物反饋治療功能性排便障礙的效果評價

張華娟，布小玲

(廣東省醫學科學院，廣東省人民醫院 消化內科，廣東 廣州 510080)

功能性便秘(functional constipation，FC)是指排除全身及胃腸道自身器質性疾病而引起的以排便困難、排便時不適感、大便排出時間延長為主的一類癥候群。臨床上分為出口梗阻型便秘(OOC)、慢傳輸型便秘(SCT)和混合型(MIX) 3種類型。2006年頒布的羅馬Ⅲ診斷標準將功能性因素引起的便秘分為兩種類型:存在肛門直腸動力學異常者稱為功能性排便障礙，以結腸傳輸延緩為主要表現者稱為功能性便秘。生物反饋治療作為治療功能性便秘的一種行為療法，既簡便安全，又無痛苦，在國外得到廣泛應用[1]，國內也有不少報道采用生物反饋治療功能性便秘效果顯著。但關于不同類型的功能性便秘生物反饋治療效果鮮有報道。作者對42 例功能性排便障礙患者采用生物反饋治療，并將治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10 月至2012年12月在我院消化科胃動力研究室接受肛門直腸壓力測試并提示有直腸推進力不足或肛門括約肌不協調收縮的42例患者，其中男24 例，女18 例，年齡 17～83 歲，平均50.3歲，病史3～ 20年。42例患者均須服用中藥腸潤茶或使用開塞露方可解大便，均行結腸鏡檢查排除直腸肛門器質性疾病，并排除全身性疾病和藥物等因素繼發的便秘，診斷符合羅馬Ⅲ標準。

1.2 方法

1.2.1 肛門直腸測壓 采用美國Given Imaging公司生產的高分辨多道胃腸功能消化道檢測儀檢測肛門直腸動力和直腸感覺功能。檢查前停用影響胃腸動力藥物 3 d以上，用1 000 ml生理鹽水灌腸清潔腸道。患者取左側屈膝臥位，將壓力管緩慢插入直腸內，記錄肛管、直腸靜息壓力和肛管最大縮窄壓，采集模擬排便時肛門括約肌的壓力變化、肛門- 直腸抑制反射以及直腸感知閾值和最大耐受量。

1.2.2 生物反饋治療 采用壓力介導的生物反饋儀進行治療。由專科醫師根據患者肛門直腸測壓的結果開具處方，制定個體化治療方案。每次治療30～40 min，每周2～3次，一般4～5次為一療程，老年人7～10次為一療程。首次治療前，由治療師結合圖譜向患者講解便秘的病因和生物反饋的原理、意義，并確認其已得到充分的理解后再開始訓練。訓練前讓患者排空小便，指導其放松心情，同時播放輕音樂營造一個輕松的治療環境。治療師在患者任意一側腹斜肌貼上腹肌電極，貼電極前需充分清潔皮膚，將肛管電極插入肛管和直腸。在訓練時指導患者按屏幕動畫提示作腹肌和肛直腸運動，學會增加腹內壓、收縮和放松肛門的動作要領，掌握正確的排便動作(即直腸推進收縮時肛門括約肌隨之放松)。對直腸推進力不足的患者，重點訓練肛門括約肌收縮動作；而對模擬排便提示存在肛門括約肌矛盾性收縮患者，重點訓練放松肛門肌肉。個體化設置訓練的強度，遵循順序漸進的原則，老年人一般從最低強度開始訓練。經過反復訓練，當患者能脫離動畫提示完成正確排便的動作后則回家自行訓練。鞏固訓練每天2～3次，每次大約20 min，保證每天早上定時訓練1次。向患者發放Bristol大便性狀分型圖譜，要求患者記錄1周的排便次數、糞便性狀、伴隨癥狀。治療師定期電話隨訪患者的訓練情況,并對其進行健康教育，提醒患者多飲水和粗纖維飲食。

1.3 療效判斷

分別在患者接受治療1、3、6個月后電話隨訪。為每個患者建立治療檔案，內容包括患者一般情況、肛門直腸測壓的檢查結論、訓練的情況、治療前后大便性狀和次數等。

1.3.1 便秘癥狀評分 采用Bristol大便性狀分型法：1型為分離的硬團；2型為團塊狀；3型為干裂的香腸狀；4型為柔軟的香腸狀；5型為軟的團塊；6型泥漿狀；7型為水樣便。其中4、5型為正常大便，其余為異常。按照中華醫學會外科學會發布的便秘癥狀及療效評估指南[2]對42例患者的便秘癥狀進行評分。見表1。

表1便秘癥狀評分

Tab1Constipationsymptomscore

癥 狀便秘癥狀評分0123排便困難/過度用力排便無偶爾時有經常糞便性狀4～7321排便時間min/次<1010～1515～25>25 下墜/不盡/脹感無偶有時有經常頻率d/次1～234～5>5腹脹無偶爾時有經常

1.3.2 療效判斷標準 以評分減少率判斷治療效果。評分減少率=(治療前評分-治療后評分)÷治療前評分×100%

顯效：評分減少率≥75%；有效：評分減少率為25%～74%；無效：評分減少率<25%。有效率=顯效率+有效率。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 治療前后便秘癥狀評分比較

治療后1、3、6個月便秘癥狀評分與治療前相比，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表2。

癥 狀治療前便秘癥狀評分治療后便秘癥狀評分1個月3個月6個月排便困難2.92±0.261.76±0.96a1.57±1.06a1.60±1.04a糞便性狀2.69±0.561.45±1.29a1.52±1.19a1.55±1.27a排便時間2.43±0.701.05±1.19a1.19±1.27a1.12±1.29a下墜/不盡/脹感2.29±0.641.36±1.16a1.45±1.21a1.29±1.24a排便頻率2.74±0.451.40±1.01a1.43±1.02a1.45±1.11a腹脹1.57±0.501.29±1.24a1.21±1.28a1.17±1.21a

與治療前比較，aP<0.01

2.2 治療有效率

本組患者治療1個月后顯效率為52.4%，有效率為21.4%，總有效率為73.8%；治療3個月后顯效率為47.6%，有效率為31.0%，總有效率為78.6%；治療6個月后顯效率為50.0%，有效率為21.4%，總有效率為71.4%。見表3。

表3治療后的有效率例

Tab 3 The curative effect of biofeedback therapy on functional defecation disorders case

注：括號內為百分比

3 討 論

生物反饋訓練是利用生物反饋儀， 將人們不易覺察的生理信號放大并顯示出來， 使受訓者通過學習和反復實踐， 熟悉并掌握這種生理變化， 形成和保持身體特定部位的自我控制能力， 改善功能。生物反饋是一種行為療法，需要患者堅持不懈的訓練才能取得良好的療效。在本研究42例患者中有6例患者回家沒有堅持訓練，隨訪的治療結果均為無效；4例外地患者和2例老年患者因為沒有完成足夠的療程而回家訓練，隨訪結果為無效或療效一般。這與Heymen等[3]的研究結論一致，即生物反饋的療效與患者能否堅持治療及治療療程有關，與患者的年齡、性別、病程無關。本研究中隨訪結果為療效很好的5例患者肛門直腸測壓檢查提示直腸推進力不足。生物反饋治療取得良好效果的關鍵是對便秘患者的病情進行全面評估，針對病因作出正確診斷，并選擇恰當的適應證[4]。因此，需要治療師根據患者肛管直腸測壓和盆底表面肌電等測試的結果制定相應的訓練方案，進行個體化的訓練。老年患者理解與記憶能力較差，因此，需適當增加院內訓練才能掌握正確的動作。

生物反饋是一個不斷學習、認識自我和改變自我的過程，如何提高患者的主觀參與性與依從性是醫護人員不容忽視的問題。要提高患者的主觀參與性，首先使患者對疾病的原因、盆底肌肉功能、生物反饋的意義有充分的認識；其次要讓患者在一個輕松的環境中進行訓練，將生物反饋裝置配備視聽、同步、可比性的信號，使訓練動作易于掌握；最后，治療師專業的、耐心的講解是患者建立治療信心的關鍵。治療期間建立起良好醫患關系為延續到院外的全程健康教育打下基礎，而只有做好全程的健康教育才能有效地提高患者的依從性。

本研究中42例功能性排便障礙患者在進行生物反饋治療后，其糞便性狀的改善及增加排便次數等效果顯著，治療1個月、3個月和6個月后各項便秘癥狀評分均明顯下降(P<0.01)，顯示生物反饋治療功能性排便障礙有效。由于觀察時間較短，對生物反饋治療功能性排便障礙的長期療效還需進一步觀察。功能性排便障礙的患者容易合并心理障礙[5- 6]，趙久華等[7]的研究表明，生物反饋技術治療腸易激綜合征，不但能減輕胃腸道癥狀，還能顯著改善患者的焦慮、抑郁等情感障礙。關注功能性排便障礙患者的心理問題，以及生物反饋對功能性排便障礙的心理狀態的影響，將是我們以后研究的方向。

[1] 劉芳宜，方秀才，王智鳳.生物反饋治療慢性便秘的療效評價[J].胃腸病學和肝病學雜志， 2011，20(9):874.

[2] 中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.便秘癥狀及療效評估[J].中華胃腸外科雜志，2005，8(4):355．

[3] HEYMEN S，JONES K R，SCARLETT Y，et al. Biofeedback treatment of const ipation:a critical review[J].Dis Colon Rec-tum，2003，46(9):1208- 1217

[4] 丁曙晴，丁義江.生物反饋訓練與排便障礙性疾病[J].中國臨床醫生雜志， 2008，36(4)：20- 21．

[5] 李巖.功能性便秘與精神心理因素[J].中國實用內科雜志，2004，24(4)：195- 196．

[6] 王燕，林征，林琳，等.功能性便秘患者自我效能與焦慮抑郁的相關性研究[J].護理學報，2011，18(7A)68- 71．

[7] 趙久華，米永剛，董一鳴.肌電生物反饋技術治療腸易激綜合征的臨床觀察[J].東南大學學報:醫學版，2011，30(6):873- 876．