彩色多普勒超聲與CT診斷小兒神經母細胞瘤的對比分析

國蘭蘭，史鵬麗，馬靈芝

(中國醫科大學附屬第四醫院 超聲科，遼寧 沈陽 110032)

神經母細胞瘤(neuroblastoma)小兒常見。本病發生部位隱匿，癥狀無特異性，臨床診斷較困難，早期即可發生轉移，且預后差， 因此影像學檢查對其早期診斷非常重要。在可疑神經母細胞瘤患兒中，彩色多普勒超聲常為首選檢查，超聲檢查不僅能發現原發病灶，而且能清晰顯示病灶的范圍、內部結構、與相鄰臟器的關系以及有無轉移。CT作為診斷的重要方法之一也起著不可替代的作用。本文中作者總結了我院2011年6月至2013年6月間診治的36例神經母細胞瘤患兒的彩色多普勒超聲和CT圖像表現，著重探討本病超聲與CT診斷的特點，提高對本病的認識，為今后臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例為2011年6月至2013年6月我院診治的36例神經母細胞瘤患兒，均經手術或穿刺活檢病理證實，其中因腫瘤過大暫不能手術切除只經活檢證實者15例，21例經手術切除證實，上述病例中有7例經骨穿證實有瘤細胞轉移。36例中男20例，女16例，男女比例為1.25∶1；年齡4個月～14歲，平均(4.23±2.83)歲。臨床表現:腹部包塊，腹脹、腹痛，四肢及軀干疼痛，部分患兒伴有發熱、貧血、消瘦、乏力等癥狀。所有患者均行彩色多普勒超聲及CT檢查。

1.2 儀器和方法

采用美國 GE- LOGIQ9及GE- VOLUSON E6 超聲診斷儀(3.5MHz探頭)行超聲檢查。檢查前患兒需空腹，檢查時取仰臥或側臥位，對腫瘤各切面連續掃察，觀察腫瘤大小、位置、形態、邊界、內部回聲及彩色多普勒(CDFI)血流信號。依據Adler分級方法對腫瘤內部血流顯示情況進行分級[1]：0 級為腫瘤內未見確切血流信號；Ⅰ級為少量血流，腫瘤內可見點狀血流信號；Ⅱ級為中量血流，一個斷面上可見一條主要血管(其長度超過腫瘤的半徑)或 2～4個點狀血流信號；Ⅲ級為豐富血流，腫瘤內可見4條以上血管或彌漫性交織呈網狀血流顯示。觀察腫瘤與腹腔周圍血管及周圍臟器的關系，并注意肝腎及腹膜后有無轉移等。CT 檢查采用 SIE- MENS 16 排螺旋 CT 和 GE 64 排螺旋 CT ， 層厚5mm，層距5mm， 掃描范圍上自劍突下至恥骨聯合。增強掃描:對比劑為歐乃派克(300)， 以1.5ml·kg-1靜脈注射。3歲以下不能配合的小兒檢查前做鎮靜等準備。

2 結 果

2.1 腫瘤部位

本組共36例病例，其中起源于腎上腺24例，腹部交感神經鏈9例，盆腔3例。

2.2 腫瘤超聲圖像表現

2.2.1 大小、形態與邊界 本組病例中超聲測量腫瘤最小者范圍約2.7cm×1.4cm，最大者范圍約為18.9cm×11.3cm，平均直徑約為(6.7±3.67)cm，跨越中線者12例。腫瘤形態多呈不規則形、結節狀、分葉狀或融合狀。邊界不清15例，邊界欠清11例，邊界清10例。見圖1。

圖1脊柱前方實性腫物，腫塊形態不規整，邊界不清，內呈不均低回聲伴散在強回聲，腫塊生長跨越中線

2.2.2 超聲內部回聲及血流顯示 本組病例中33例呈不均低回聲，3例呈中等及稍高回聲。腫瘤內鈣化29例，腫瘤內液性區10例，血流顯示0級3例，Ⅰ級11例，Ⅱ～Ⅲ級22例。

2.2.3 瘤體轉移、與周邊血管及臟器關系 本組病例中腎臟受侵犯2例，肝臟受侵犯4例，胰腺受侵犯1例，腹膜后淋巴結腫大19例。腎臟及輸尿管受壓出現不同程度腎積水6例，腫瘤包繞血管17例，部分血管受壓迫，受壓處管腔狹窄，血流信號變細。見圖2。

圖2縱切矢狀面可見腫塊包繞腹腔干、肝總動脈、脾動脈，向后壓迫腹主動脈使其管腔變窄

2.3 腫瘤CT圖像表現

2.3.1 大小、形態與邊界 本組病例中CT測量腫瘤斷層最小者范圍約為2.1cm×1.5cm，最大者范圍約為15.6cm×12.1cm，平均直徑約為(5.31±2.50)cm，跨越中線者12例。腫瘤形態多呈不規則形、類圓形、分葉形。邊界不清19例，邊界欠清10例，邊界清7例。見圖3。

圖3與圖1為同一患者，本圖可見CT增強掃描示腫瘤越過中線生長,可見結節狀鈣化

2.3.2 CT密度及強化程度 本組病例中不均混雜密度35例，囊性低密度1例。腫瘤內鈣化33例，增強后強化程度無強化2例，輕度強化14例，中度及明顯強化20例。見圖3。

2.3.3 瘤體轉移、與周邊血管及臟器關系 本組病例中腎臟受侵犯2例，肝臟受侵犯4例，胰腺受侵犯1例，腹膜后淋巴結腫大22例，骨轉移4例。腎臟及輸尿管受壓出現不同程度腎積水5例，腫瘤包繞血管20例。 見圖4。

圖4與圖3為同一患者，本圖為橫切，可見腫塊包繞腹腔干、肝總動脈、脾動脈，向后壓迫腹主動脈使其管腔變窄

2.4 超聲與CT診斷對比

見表1。

表1對神經母細胞瘤超聲與CT診斷對比

腫瘤圖像表現大小/cm形態鈣化/例腹膜后淋巴結腫大/例腹部臟器轉移/例血管包繞/例血運情況超聲6.7±3.67不規則、分葉狀、融合狀2919717腫瘤內血管顯示情況及血流分布情況0級3例,Ⅰ級11例,Ⅱ～Ⅲ級22例CT5.31±2.50不規則、類圓形、分葉形3322720增強后強化程度:無強化2例,輕度強化14例,中度及重度強化20例

3 討 論

神經母細胞瘤是小兒常見的惡性腫瘤，它來源于腎上腺髓質或脊椎旁交感神經系統的未成熟的胚胎細胞，有66%～80%發生于腎上腺髓質[2]，也可發生于腎上腺外的交感神經節細胞，如椎旁交感神經系統、縱隔、盆腔等處。神經母細胞瘤多發生于1～5歲小兒，其中2歲左右為發病高峰期[3]，男性患兒略多于女性[4]。神經母細胞瘤腫瘤生長迅速，發現時多已呈巨塊，常跨越中線生長。本組病例中跨越中線12例，此征象對本病診斷也具有一定價值，是本病與其他疾病鑒別時的特點之一。

神經母細胞瘤超聲表現為分葉狀不均質實質性腫塊，內部一般呈低回聲為主，伴點狀及斑塊狀強回聲以及散在無回聲區。CT表現為不規則軟組織腫塊，密度不均，內可見散在分布斑片樣鈣化灶。兩種檢查方法圖像對比：(1) 鈣化：腫瘤鈣化是神經母細胞瘤的特異性表現，是鑒別診斷的重要依據[5]，腫瘤鈣化率常可高達70%～80%[3]，神經母細胞瘤腫瘤內的鈣化與腫瘤大小無關。本組病例中超聲檢出鈣化29例(約占80.6%)，CT檢出鈣化33例(約占91.7%)，CT對鈣化的顯示優于超聲。(2) 邊界：由于腫瘤生長迅速，常在短期內突破包膜，超聲與CT表現邊界多不清晰。(3) 腫瘤血運情況：由于惡性腫瘤內有促血管生成因子刺激腫瘤床血管生長，使腫瘤組織中血管相對增多[6]。超聲無需使用造影劑，通過彩色多普勒可以顯示腫瘤內部或周邊血流情況。增強CT對于腫瘤內部血管顯示需通過腫瘤強化程度判斷血運情況，超聲相對于CT更直觀、更方便。(4) 腫瘤與周圍臟器及血管關系：腫瘤壓迫、包繞血管是神經母細胞瘤典型特征之一[7]，隨著腫瘤不斷增大，常使肝、腎受壓移位。常見被腫瘤推移、包繞的血管為腹主動脈、下腔靜脈、腹腔干、腸系膜上動脈等。增強CT較超聲更能清晰顯示腫瘤與周圍血管的位置關系。(5) 轉移情況：腫瘤可向周圍組織浸潤生長，40%～70%患兒初診時已發生轉移[8]。本組病例中超聲檢出腹部臟器轉移7例，其中1例肝轉移患者超聲顯示肝臟內多處低回聲病灶，CT 平掃未見，于增強CT中僅顯示單一病灶。在腹膜后淋巴結檢出方面，由于超聲易受腹腔氣體干擾，超聲檢出率(52.8%)低于CT(61.1%)，對于遠處轉移如骨轉移、縱隔轉移CT明顯優于超聲。

此外，CT在斷層切面上測量瘤體大小時不易測得腫瘤的最大徑，超聲檢查可以通過改變探頭方向對腫瘤進行連續掃查，很容易探測病灶最大切面， 相比CT 而言， 超聲探測腫瘤和計算腫瘤的大小更加方便。另外，CT存在輻射， 由于患兒處于生長發育階段，淺表腺體及生殖系統對于放射線非常敏感，易受射線損害，不適合短期內重復檢查。超聲由于其安全特性，在臨床中可以彌補CT在此方面的不足，常被用于患兒的多次隨訪檢查。更重要的是超聲可以診斷胎兒期的神經母細胞瘤[9]，本組病例中有2例患兒為胎兒期診斷，使得病變早期即被發現治療，爭取了最佳的治療時機，對患兒預后良好具有很大意義。

綜上所述，神經母細胞瘤的影像學表現有一定特征性，超聲與CT診斷方法各有優點，有著不同的臨床價值。聯合應用 CT 與超聲檢查可以提高神經母細胞瘤的診斷準確率，正確掌握神經母細胞瘤的超聲及CT診斷特點對今后的臨床診斷工作有重要指導意義。

[1] ADLER D D，CARSON P L，RUBIN J M,et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer:preliminary findings[J].Ultrasound in Medicine and Biology，1990，16(6):553- 559．

[2] 周永昌，郭萬學.超聲醫學[M].6版.北京：人民軍醫出版社，2011:1040．

[3] 潘恩源，陳麗英.兒科影像診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2007:736- 940，855- 858．

[4] 高建.80例神經母細胞瘤的臨床診治療效及預后影響因素分析[D].鄭州：鄭州大學，2013．

[5] 邵虹.神經母細胞瘤的影像學診斷[J].國外醫學:放射醫學核醫學分冊,2002，26(4):148- 151．

[6] 王珉鑫，張宏偉，王小婷.彩色多普勒超聲診斷小兒腹膜后腫瘤的應用價值[J].基層醫學論壇，2013，17(28):3757- 3758．

[7] 葉濱濱，舒紅，陳麗英，等.小兒腹膜后成神經細胞瘤影像學與病理的對照研究[J].中華放射學雜志，2000，34(2):114- 117．

[8] 邊昕，王振常，鮮軍舫，等.兒童神經母細胞瘤顱面骨轉移的影像表現[J].中華放射學雜志，2009，43(3):258- 261.

[9] CASTEL V，GRAU E，NOGUERA R，et al.Molecular biology of neuroblastoma[J].Clinical and Translational Oncology，2007，9(8):478- 483．