區域性危重新生兒主動型院前急救轉運的應用及意義

余玲玲，朱雪萍，肖志輝，丁曉春，陳小倩，馮星，徐玉敏

(蘇州大學附屬兒童醫院 新生兒科，江蘇 蘇州 215003)

危重新生兒高級生命支持的保障——新生兒院前急救轉運網絡系統已經納入了發達國家和地區的緊急醫療救護體系之中，是一項接收單位主動“把流動的新生兒重癥監護病房(NICU)單元送到危重新生兒身邊”的系統工程[1]。新生兒院前急救是為基層醫療單位向上級醫療急救條件較好的新生兒醫療急救中心安全轉運危重患兒的重要紐帶，是危重兒能否及時得到救治的重要保證,轉運方式多以單純主動型和單純被動型轉運為主。我院自2001年1月建立了以NICU為中心的區域性新生兒轉運網絡，主要開展危重新生兒轉運服務，形成了由基層醫院直接送來患兒的被動轉運和從基層醫院接回患兒的主動轉運并存模式，至2009年6月已經過渡到主動轉運的模式。現將我科2009年6月到2012年4月轉運的2 736人次危重新生兒資料進行回顧性分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年6月至2012年4月轉運危重新生兒2 736人，男1 760人，女976人，其中早產兒1 250人；轉運日齡0.5 h～30 d，平均(0.42±0.38)d；胎齡27～42+5周，平均(35.5±5.1)周；出生體重650～5 150 g，平均(2.03±1.65)g。

1.2 方法

1.2.1 轉運網絡 以蘇州兒童醫院新生兒NICU為網絡中心，蘇州市及周邊地區共52家基層醫院產、兒科為成員單位，轉運半徑3～500 km，車程單次15 min～2 h。

1.2.2 轉運設備 兩輛移動的NICU新生兒轉運救護車，裝備有新生兒轉運暖箱、德國Stephan移動呼吸機、多功能監護儀、T組合復蘇器、CPAP、便攜式氧氣筒、微量泵、負壓吸引器、微量血糖儀、急救箱(包括新生兒復蘇囊、新生兒喉鏡、各型新生兒氣管插管導管、各型新生兒吸痰管、新生兒急救藥品等)。

1.2.3 轉運隊伍 轉運小組成員由在NICU工作2年以上醫生、護士和經驗豐富司機2名組成,每次出車由醫生、護士、司機各1名組成轉運單元。對醫護人員定期進行培訓、考核等，并結合實踐操作訓練使其熟練掌握各項急救技能，提升整體協調能力和應變能力。

1.2.4 轉運救護流程 NICU專線電話由護士24 h值班，在接到下級醫療單位要求轉運電話時記錄求援醫院,簡單詢問并記錄患兒年齡、性別、疾病情況及聯系電話，立即通知轉運備班醫生、護士、司機，盡快出車至求援醫院。詳細檢查患兒后作出初步診斷，行新生兒危重病例評分，并做好轉運前處置。應用S.T.A.B.L.E項目對患兒進行評估，預測轉運途中可能發生的危險，向家屬交待病情，簽訂轉運協議書以避免醫療糾紛[2]。轉運返回從新生兒綠色通道直接抱患兒入NICU救治，然后補辦入院手續。如轉運前病情不穩定應就地搶救，待病情穩定再轉運；如轉運途中病情出現變化如氣管插管脫管等應停靠后進行搶救，以提高生存率及遠期預后。

1.2.5 研究方法 記錄所有轉運日志及住院病歷資料，整理病史特點、轉歸并統計比較。

2 結 果

2.1 轉運時性別、日齡分布

轉運時日齡<12 h 1 289例，24 h～3 d 1 167例，>3 d 280例；男女分別為1 760例、967例。

2.2 轉運前及轉運中所用搶救措施及危重情況

轉運前及轉運中氣管插管機械通氣55例，CPAP吸氧72例，使用T組合復蘇器41例，吸氧1 731例，心肺復蘇10例，循環差需要應用血管活性藥物者36例，轉運中脈氧監測1 803例，微量血糖監測1 250例，低血糖920例，均需要靜脈推注10%葡萄糖處理，然后微泵靜脈補液維持。存在酸堿紊亂需要糾酸處理68例，呼吸節律不規整予納洛酮處理42例。見表1。

表1轉運前及轉運中所用搶救措施及危重情況

Tab1Therescuemeasuresandcriticalsituationbeforeandduringthetransport

種類n所占比例/%機械通氣552.01CPAP722.63T組合復蘇器411.5吸氧173163.26心肺復蘇100.37血管活性藥物360.13脈氧監測180365.89微量血糖檢測125045.69低血糖92033.62糾酸處理682.49納洛酮應用421.54

2.3 轉運疾病種類分布

轉運患兒根據第一診斷而論，早產兒1 250例，新生兒呼吸系統疾病455例，其中肺炎366例、RDS 17例、MAS 34例、肺出血5例、氣胸8例、膈疝4例、胸腔積液6例、喉喘鳴2例;窒息206例，其中缺氧缺血性腦病12例、顱內出血6例;高膽紅素血癥152例，其中溶血病25例、核黃疸3例;嘔吐、腹脹92例;先天性心臟病60例;足月小樣兒50例;先天畸形44例，其中消化道畸形30例、唇腭裂6例、四肢畸形4例、泌尿系畸形3例;感染性疾病36例，其中敗血癥10例、化腦10例、膿皰疹16例;其他包括貧血8例、腸穿孔8例、消化道出血8例、心律不齊6例、腎性高血壓2例、遺傳代謝性疾病3例等。多胎轉運也不容忽視，本組病例中雙胎82例，3胎4例。

2.4 轉運結果及危重病例評分、轉歸

所有轉運患兒均符合新生兒危重病例臨床評分，應用S.T.A.B.L.E項目對患兒評估穩定后轉運，均順利轉運至我院NICU，住院24 h內無一例死亡。所有病例中好轉1 809例，治愈868例，自動出院41例，死亡6例，其他12例。死亡病例中超低體重兒合并感染多臟器衰竭2例，早產兒合并壞死性小腸炎穿孔休克1例，先心術后合并腎衰竭1例，重度窒息并多臟器衰竭1例，遺傳代謝性疾病合并多臟器衰竭1例。所有病例均做新生兒危重病例評分，非危重>90分，共978例，危重<90分，共1 631例，極危重<70分，共127例，死亡6例中極危重組4例，危重組2例，非危重組無死亡。

3 討 論

危重新生兒院前急救轉運已經納入國內外發達地區和城市急救醫療體系中，通過有計劃、有組織地將區域內基層婦產科、兒科與當地三甲醫院的NICU聯系起來，從而降低新生兒病死率和致殘率，提高生命質量[3- 4]。Hood等[5]發現在無專業新生兒轉運隊伍情況下轉運危重新生兒，其死亡率要高出60%，在我國新生兒死亡率占嬰兒死亡率的79.24%[6]。因此，危重新生兒轉運、院前急救至關重要。宮內轉運是最安全的，然而，不是所有的高危生產都能在產前被轉運，也不是所有的高危生產都能被預測。因此，危重新生兒的轉運仍不能完全避免[7]。

我國高危新生兒的轉運如單純以疾病病種為指征可能會受不同階段及不同醫院對疾病嚴重度判斷力等影響，臨床上較難掌握。采用新生兒危重評分法來評估患兒危重程度[8]，將評分< 90分的新生兒轉運有利于提高轉運效率和資源利用率，避免延誤轉運，減少致殘率。我院轉運所有病例均做新生兒危重評分，死亡6例中極危重組4例，危重組2例，非危重組無死亡。提示新生兒危重評分可以預測臨床病例轉歸，可作為基層醫院轉運危重新生兒指征及轉運前病情評估指標，指導安全轉運，與謝月娥等[9]的研究一致。

轉運中病情穩定的評價意義重大，是決定危重新生兒能否成功轉運、提高存活率和改善預后的決定條件。我們采用S.T.A.B.L.E技術、監護技術[10]、新生兒危重評分、臨床癥狀等作為評判患兒病情穩定的指標。STABLEstable 模式下新生兒轉運是一種有預見性的轉運，在了解生命體征給予生命支持的同時已經考慮到了患兒遠期可能出現的后遺癥，在轉運時即采取措施預防。S指維持患兒血糖穩定，微量血糖儀檢測血糖，維持在2.2～7.0 mmol·L-1范圍，低血糖需要緊急處理，開通靜脈推高糖糾正，并根據復測血糖調糖速維持，保證轉運途中靜脈通暢[11- 12]。T指保持患兒體溫穩定，所有轉運患兒均測肛溫，低體溫、早產兒均入暖箱保暖，確保體溫在36.5～37.7 ℃，本組無一例發生低體溫現象。A 指保持氣道通暢，采取吸痰措施，有時根據病情應用T組合復蘇器甚至氣管插管保證有效通氣[13]。T 組合復蘇器能根據需要精確調節，保持恒定的吸氣峰壓和呼氣末正壓[14]，有效減少氣漏，本組應用T組合復蘇器患兒未見氣漏發生。B指血壓穩定。L指各項實驗室指標正常，本組病例監測血氣，對酸中毒給予處理，保證內環境穩定。E指情感支持，主要是待患兒穩定后與家屬的溝通，對于國內醫療環境，醫患之間信任度下降，這顯得尤為重要，能減少醫患矛盾和不必要的糾紛[2]。

隨著危重新生兒院前急救轉運網絡的發展健全，產、兒科結合密切，與基層醫院聯系愈加緊密，病例資料及時反饋，有助于下級單位醫療水平的提升。從本組資料轉運疾病病種分布來看，早產兒占據第1位，其次是呼吸系統疾病，以往RDS、MAS 在呼吸系統疾病中占重要比例，但現在卻例數不多，相反新生兒肺炎卻比例較大，與國內相關報道[15]不相一致。說明隨著醫療技術水平的提高，呼吸器和肺表面活性物質的廣泛應用，使轉運的呼吸系統疾病譜發生變化，與Meberg等[16]的研究一致。窒息雖然處于第3位，但HIE 和顱內出血在轉運病例中僅占窒息病例的5.80%、2.91%，說明產兒結合、復蘇水平提高大大改善了窒息患兒預后。轉運病例中先天畸形、外科疾病、先天性心臟病仍占據較大比例，這在今后的轉運工作中不會減少。現今社會年輕人壓力巨大，女性生育年齡在提高，不孕不育比例增加，因此人工因素使得雙胎、多胎發生率增高，這亦是今后轉運要面臨的問題，本組資料中多胎兒轉運占了一定比例。因此，我們應該進一步完善轉運網絡、提高技術、培訓轉運人員，以更好地為患兒服務。

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