喉鱗癌治療后復發50例臨床分析

王玥，劉方舟

(江蘇省腫瘤醫院 頭頸外科，江蘇 南京 210009)

喉鱗癌是一種常見的頭頸部惡性腫瘤，統計資料顯示，在頭頸部原發惡性腫瘤中排名第2位，占全身腫瘤總發病率的3%，近年來發病率有明顯上升[1]?，F有的主要治療手段是以手術為主的綜合治療，其療效明顯好于單獨的非手術治療[2]。喉鱗癌治療后復發一直是難以解決的問題，最高達50%[3]，同時也是治療失敗的主要原因，并且是影響生存率的主要因素，是近來關注的重點。因此，研究喉鱗癌治療后復發的相關因素很重要。為此，我們對我科收治的50例復發性喉鱗癌患者的臨床及病理資料進行統計，分析喉鱗癌首次治療后復發的相關因素，為降低喉鱗癌術后腫瘤復發率提供臨床參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院1992年至2008年收治的50例復發性喉鱗癌患者(其中于外院首次治療30例)，經過術后病理檢查及會診均診斷為鱗狀細胞癌(2位以上的副主任醫師診斷)。分期方法采用2002年UICC喉癌TNM分期標準。

1.2 方法

患者首次治療方式以手術治療為主。手術適應證：經過病理檢查診斷為喉鱗癌，無遠處轉移，患者同意并接受手術。50例患者中，年齡37～81歲，中位年齡62歲，均為男性。手術包括喉全切除術、喉部分切除術，同側分區性(Ⅱ～Ⅳ區)頸淋巴清掃術用于有頸淋巴結轉移風險的局部晚期病例，雙側分區性頸淋巴清掃術用于聲門上型喉癌病例，大部分患者(40/50)接受了術后放療或放化療。進組排除標準：治療前已知有遠處轉移、非鱗癌惡性腫瘤、不能完成治療或失訪者。

1.3 統計學處理

應用SPSS 13.0軟件對臨床資料進行分析，卡方檢驗尋找對喉鱗癌患者復發有顯著影響的臨床及病理因素并進行統計學分析。全組50例患者通過門診復查或電話獲得隨訪資料，所有生存患者隨訪期均超過60個月。

2 結 果

復發性喉鱗癌共50例，其中局部復發21例(42%)，頸部淋巴結轉移27例(54%)，局部復發并頸淋巴結轉移2例(4%)；復發喉鱗癌病理中Ⅰ～Ⅱ級19例(38%)，Ⅲ～Ⅳ級31例(62%)；局部病灶T1- 2 24例(48%)，T3- 4 26例(52%)；首次治療全喉或近全喉切除21例(42%)，其他治療如部分喉切除20例(40%)，放化療等9例(18%)。全部病例接受了手術治療，包括喉全切除術(40/50)、喉部分切除術(10/50)，同側擇區(Ⅱ～Ⅳ區)頸清掃術用于有頸淋巴結轉移風險的局部晚期病例(42/50)，雙側擇區頸清掃術用于聲門上型喉癌病例(8/50)，大部分患者(40/50)接受了術后放療或放、化療。

其中局部復發組5年生存率為33.33%(7/21)，頸淋巴結轉移組5年生存率為29.63%(8/27)，局部復發并頸淋巴結轉移組5年生存率為0%(0/2)，總生存率30%(15/50)。術后復發時間8～42個月，中位復發時間13個月。

50例患者的臨床病理、首次治療方案、局部病灶分期及后續治療生存率的相關性分析見表1，局部復發組、頸淋巴結轉移組、局部復發合并頸淋巴結轉移組各組的生存情況見表2。

表1 50例患者的臨床病理、首次治療方案、局部病灶分期及后續治療的相關性分析

臨床病理資料n5年生存例數P值病理分級 Ⅰ～ⅡⅢ～Ⅳ19311050.041首次治療方法 手術放化療4191320.031局部病灶分期 T1-2T3-42426780.376術后放化療 有無40101320.039

表2局部復發組、頸淋巴結轉移組、局部復發合并頸淋巴結轉移組各組的生存情況

組 別n5年生存例數5年生存率/%局部復發組21733.33頸淋巴結轉移組27829.63局部復發合并頸淋巴結轉移組200

3 討 論

根據研究發現，無論首次治療為手術或放/化療，喉鱗癌最常見復發部位為殘喉，其余包括氣管造瘺口、頸部淋巴結及腫瘤遠處轉移[4- 5]，原位復發以及挽救性手術治療后患者生存率差異根據報道可從22%到66%[6- 7]。影響喉鱗癌復發的因素包括：腫瘤部位、生長方式、臨床分期及分區性頸淋巴清掃術方式等相關因素[8- 9]。據俄羅斯對復發的81例喉鱗癌研究和國內陳福進等[10- 12]觀察，臨床早期患者經規范化治療后復發率低，臨床晚期復發率高，同時對患者生存率有明顯影響。

郭睿等[8]對喉癌患者進行分析發現，術前、術后未行放射治療的喉癌患者的復發相對于進行治療的患者危險度偏高(P<0.001)，放射治療能明顯改變喉癌患者的預后。喉癌綜合治療中手術/放療問題，國內外隨機臨床試驗大多認為以手術為主的輔助放療效果較好，特別是對低分化的鱗癌及腺癌效果好，以手術為主的綜合治療中放療可以保留患者喉功能[13]。MSKCC一項前瞻性隨機研究顯示，對于頸部有高危復發的喉鱗癌患者，術前給予中等劑量的放射輔助治療可顯著降低腫瘤復發率。另一項研究也表明，術后放療比術前放療更能明顯降低腫瘤復發率[14]。我們的結果顯示，首次治療為手術相對于化/放療為主的首次治療其5年生存率高。我們推薦首次治療方案為手術治療，能通過手術充分降低腫瘤負荷，對后續治療提供良好基礎。

馬士崟等[12]對11例喉復發癌研究發現，有1例Ⅲ期患者根治性放療76 Gy半年后腫瘤復發，術中發現腫瘤復發部位在原發腫瘤處。通過研究，他們認為喉癌復發與腫瘤分期有相關性，高分期患者復發危險度高；初次治療腫瘤不徹底與腫瘤復發相關；頸部淋巴結已有轉移者術后復發率高；浸潤型/潰瘍型患者術后復發率高于外生型患者；術后輔助放射治療可降低腫瘤復發率。我們的研究發現，喉鱗癌復發同局部病灶分期無明顯相關性。臨床分期不是復發的危險因素，無論是喉全切除術還是半喉切除術只要手術切除干凈則不會增加復發。但由于樣本量不夠大，需要納入更多研究病例進行進一步的研究。

我們研究還發現，腫瘤的分化情況影響腫瘤細胞的擴散與侵襲能力，低分化鱗癌分化程度差，擴散能力和侵襲力最強，手術難度大，術中不易找到安全緣，增加術后復發率。喉鱗狀細胞癌與其他類型的喉癌相比較多見，腫瘤分化越好治療后局部復發淋巴結或血行轉移機會越少。我們的結果顯示：復發喉鱗癌病理中Ⅰ～Ⅱ級19例(38%)，Ⅲ～Ⅳ級31例(62%)，病理Ⅲ～Ⅳ級復發喉鱗癌患者數量多用于Ⅰ～Ⅱ級。同時，兩組患者生存率差異也有統計學意義(表1)，說明病理分化程度對喉鱗癌預后有相關性，因此，我們建議對病理分級較差及局部病灶較晚患者采用較為徹底的治療方案。

我們的結果還顯示，喉鱗癌首次治療全喉或近全喉切除21例(42%)，其他治療如部分喉切除20例(40%)，放化療等9例(18%)；再次治療采取部分喉切除、全喉切除及(或)淋巴清掃術合并放化療。其中局部復發組5年生存率33.33%(7/21)，頸淋巴結轉移組5年生存率29.63%(8/27)，局部復發并頸淋巴結轉移組5年生存率0%(0/2)。對以上病例進一步的研究發現，喉鱗癌術后復發患者多為術后未行放化療等綜合治療患者(30/50)，再次術后患者進行以放化療為主的綜合治療可顯著提高生存率(表1)。同時，喉鱗癌復發及頸淋巴結轉移明顯影響喉鱗癌患者生存率，對復發喉鱗癌的治療應以根治手術為主配合放化療，可提高治愈率及增加患者生存率。

王鐵等[15]研究發現，聲門上喉癌患者按臨床分期通過連續的病理切片檢查，頸部淋巴結轉移分別為N0 26.9%，N1 69.2%，N2和N3均為100%。由于我們對所有50例復發喉鱗癌患者都進行了頸部淋巴清掃(單/雙側)，效果較其他未行頸部淋巴清掃患者預后好[3]。結合屠規益等[16]研究：對于聲門上喉癌臨床N0者可只做Ⅱ、Ⅲ區淋巴清掃，也可做Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區淋巴清掃。如腫瘤累及中線部位，需做雙側Ⅱ、Ⅲ區淋巴清掃，如術中病理證實淋巴結陽性，需做全頸淋巴清掃。因此，我們推薦對復發喉鱗癌患者采用(單/雙側)頸部淋巴清掃。

本研究結果顯示喉鱗癌患者術后復發時間8～42個月，中位復發時間13個月，與盧仲明等[17]研究結果復發時間差異不大。對于局部復發組、頸淋巴結轉移組、局部復發合并頸淋巴結轉移組的分析顯示，局部復發組與頸淋巴結轉移組經正規治療后5年生存率差別不大，但局部復發合并頸淋巴結轉移組生存率差(表2)。有些文章談到手術切緣與術后腫瘤復發間的關系，在我們50例復發喉癌患者手術治療中送快速病理檢查，手術切緣均為陰性。因此，手術切緣未作為研究目標。本組的50例患者中30例為外院手術后復發患者，追溯病史，我們分析局部復發主要原因包括：(1) 首次腫瘤治療不徹底；(2) 對病理分級較高的腫瘤浸潤深度、侵犯范圍及遠處轉移估計不夠；(3) 術中冰凍病理誤診；(4) 期待其他療法治療替代首次治療之不足；(5) 未行規范的綜合治療。因此，根據NCCN指南進行規范的以手術為主的綜合治療對喉鱗癌治療應貫穿治療始終。

為降低喉鱗癌患者的復發率、提高生存率，喉鱗癌術后復發患者的治療應對原手術后病理分級、手術方式、首次治療方法等進行充分評估后行以手術為主的綜合治療。此外，術后患者的放化療等綜合治療及密切隨訪對患者的預后也有重要意義。

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