成人煙霧病2例

史 雪 邵延坤 王 捷 方 樂(lè) 蔣 燕 鄭昭時(shí) 楊 宏

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

煙霧病(MMD)又稱腦底異常血管網(wǎng)癥，是一種原因不明的慢性進(jìn)行性顱底動(dòng)脈血管閉塞性疾病。兒童期發(fā)病多以顱內(nèi)缺血改變?yōu)橹鳎赡昶诎l(fā)病則多以出血性改變?yōu)橹鳌１疚木臀以和谑罩蔚某赡闙MD患者分別表現(xiàn)為出血、缺血性發(fā)病經(jīng)過(guò)的2個(gè)病例進(jìn)行報(bào)道擬探討其發(fā)生不同腦血管事件的轉(zhuǎn)歸機(jī)制，以加深對(duì)MMD的認(rèn)識(shí)。

1 病例

例1.患者，女，57歲，因左側(cè)肢體無(wú)力伴頭暈20 d入院，既往高血壓病史17年。入院查體：血壓184/90 mmHg，脈搏88次/min，呼吸18次/min，神清語(yǔ)明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，反射敏感，雙側(cè)額紋,口角對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力正常，左側(cè)肢體精細(xì)活動(dòng)欠佳，肌張力正常，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。輔助檢查：頭顱MRI：右側(cè)放射冠區(qū)、半卵圓中心可見(jiàn)散在斑片狀，片狀略長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊界模糊，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)(圖1)。頭顱MRA：Willis環(huán)完整，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈及右側(cè)大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端未見(jiàn)顯影，其走行區(qū)可見(jiàn)多發(fā)狹小網(wǎng)狀血管影(圖2)，右側(cè)大腦前動(dòng)脈纖細(xì)(圖3)。診斷為MMD、腦梗死、高血壓3級(jí)(極高危險(xiǎn)組)。給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。

例 2.患者，男，41歲，因頭痛及發(fā)作性右側(cè)肢體麻木及活動(dòng)不靈10 d，加重1 d入院。無(wú)高血壓、糖尿病史。入院時(shí)查體：血壓130/80 mmHg，神志清楚，言語(yǔ)流利，雙側(cè)瞳孔等大同圓，光反射靈敏，雙側(cè)額紋，口角對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力及肌張力正常，右側(cè)足趾反射中性，項(xiàng)強(qiáng)陰性。輔助檢查：頭顱CT：左側(cè)中央溝內(nèi)可見(jiàn)線樣高密度(圖4)。頭顱MRA：Willis環(huán)完整。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段變細(xì)、管壁不規(guī)整；左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始段狹窄，其遠(yuǎn)端未見(jiàn)顯影，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈及右側(cè)大腦中動(dòng)脈未見(jiàn)顯影，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈顯示清晰，大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管增多、迂曲，管壁光整(圖5、圖6)。腰椎穿刺可見(jiàn)微黃色腦脊液，腦脊液潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為MMD、蛛網(wǎng)膜下腔出血，治療上給予脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、醒腦開(kāi)竅等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

MMD是一種原因不明的慢性進(jìn)行性顱底動(dòng)脈血管閉塞性疾病，此病的提出首先來(lái)自于1957年Takeuchi對(duì)頸動(dòng)脈發(fā)育不良的介紹，1969年Suzuki對(duì)此病進(jìn)行了系統(tǒng)介紹并命名為煙霧病。MMD病目前在日本的發(fā)病率最高，為每年0.35～0.54/10萬(wàn)〔1〕，其次為韓國(guó)、中國(guó)及一些東南亞國(guó)家，在歐洲國(guó)家中的發(fā)病率較低，僅為日本發(fā)病率的1/10〔2〕。其病因仍不明確，大量研究顯示其可能與遺傳因素、免疫反應(yīng)和環(huán)境因素有關(guān)。

該病起病年齡范圍為2～65歲，以兒童和青少年多見(jiàn)，有10～14歲和40歲左右2個(gè)高峰。其經(jīng)典的臨床特征主要表現(xiàn)為缺血性腦卒中及出血性腦卒中，以往的流行病學(xué)資料顯示：MMD發(fā)生在兒童期多以顱內(nèi)缺血改變?yōu)橹鳎赡旰蠖嘁猿鲅淖優(yōu)橹鳌?，4〕。但是隨著以3.0 T MRA為代表的影像學(xué)檢查手段的廣泛應(yīng)用，血管結(jié)構(gòu)異常所致的腦梗死則更容易被甄別出來(lái)，因此成年型缺血性MMD的發(fā)病權(quán)重也隨之增加。

MMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)均依賴于影像學(xué)檢查，由于數(shù)字減影血管造影(DSA)能清楚顯示MMD病變血管的部位、程度和側(cè)支循環(huán)途徑、腦底異常血管網(wǎng)等原因，加之早期的MRI由于場(chǎng)強(qiáng)過(guò)低，不能對(duì)血管進(jìn)行清楚顯示，尤其是主干下的血管更是困難。因此DSA一直被認(rèn)為是MMD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其為有創(chuàng)檢查，存在各種缺點(diǎn)及限制，故不能作為MMD的篩查手段。隨著MR血管成像技術(shù)的進(jìn)步，及其無(wú)創(chuàng)性、無(wú)放射性、方便快捷、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，在臨床中得到廣泛應(yīng)用，成為本病篩查、診斷、隨訪的首選檢查。1997年日本厚生省修訂的MMD診斷指南中已將MRI+MRA作為獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，即：(1)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端、大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈起始段嚴(yán)重狹窄或閉塞；(2)腦基底部異常血管網(wǎng)，如果在MRI上看到2個(gè)以上明顯的血管流空影，也可認(rèn)為有異常血管網(wǎng)；(3)上述改變?yōu)殡p側(cè)。MRA和MRI合用診斷MMD的敏感性和特異性可達(dá)92%和100%〔6〕。

MMD的具體發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。目前研究顯示MMD的血管病理改變主要為內(nèi)膜纖維增厚及變性彈性纖維、平滑肌細(xì)胞緩慢層積長(zhǎng)期增生致血管腔狹窄，此病理改變?yōu)樾纬僧惓Ｑ芫W(wǎng)提供病理基礎(chǔ)〔7，8〕。由于血管狹窄后血流的重新分配及血流動(dòng)力學(xué)改變所引起的畸形血管內(nèi)部壓力增高、血管局部負(fù)荷加大，破裂風(fēng)險(xiǎn)加劇；其次，側(cè)支循環(huán)的異常增粗迂曲，管壁內(nèi)彈力層增厚或消失，形成類似于腦動(dòng)靜脈畸形或假性動(dòng)脈瘤的改變，在腦血管壓力超負(fù)荷的情況下發(fā)生異常變化，也可能是造成顱內(nèi)出血的原因之一。因此，出血型MMD的出血原因主要包括煙霧狀血管破裂、動(dòng)脈瘤破裂及大腦表面擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)血管破裂〔9，10〕。相對(duì)出血型MMD而言，缺血型MMD最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為頭痛或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦梗死。其發(fā)生機(jī)制均與低灌注有關(guān)，大致涉及以下3個(gè)平衡〔11〕：(1)顱內(nèi)供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚，管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致血流減少的程度；(2)新建側(cè)支循環(huán)的代償能力；(3)腦組織代謝所需的局部灌流量。因此，當(dāng)原供給動(dòng)脈灌流不足，側(cè)支循環(huán)不能彌補(bǔ)缺失部分灌注，局部腦組織缺氧缺糖嚴(yán)重失代償后出現(xiàn)梗死病變。目前學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：在MMD發(fā)展過(guò)程中，后循環(huán)的代償促使全腦整體循環(huán)血流的重新分布，煙霧狀側(cè)支循環(huán)的增殖還會(huì)加劇原缺血區(qū)的分流情況，而大腦后動(dòng)脈又在該血管代償機(jī)制中發(fā)揮重要的作用，因此大腦后動(dòng)脈的增生情況也是預(yù)測(cè)腦梗死發(fā)生的高危指征之一。然而同樣是成人MMD，為什么會(huì)分別表現(xiàn)為缺血性改變或出血性改變，分析原因可能與血液重新分布后顱內(nèi)局部灌注及顱內(nèi)血管壁應(yīng)力改變有關(guān)，即前者過(guò)低則出現(xiàn)缺血，后者超過(guò)界值則出現(xiàn)出血。

出血型MMD急性期出血后的處理原則與非MMD的顱內(nèi)出血相同，出血量不大的可內(nèi)科保守治療，出血量相對(duì)較多的可選擇開(kāi)顱手術(shù)，但術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)已建立的側(cè)支循環(huán)通路，清除血腫后應(yīng)盡量保留發(fā)生出血的煙霧血管，以減少腦缺血癥狀的發(fā)生。對(duì)急性期出血患者治療0.5～1個(gè)月病情平穩(wěn)后，是否對(duì)患者行血管重建手術(shù)以及術(shù)式的選擇，存在很大的爭(zhēng)議。現(xiàn)手術(shù)方式主要分為直接、間接和聯(lián)合血管重建術(shù)。直接血管重建術(shù)多用于顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈(STA-MCA)的分支相吻合，間接重建術(shù)包括腦-硬腦膜-動(dòng)脈-顳肌貼輔術(shù)(EDAS)，腦-硬腦膜-動(dòng)脈貼輔術(shù)、腦-顳肌-動(dòng)脈貼輔術(shù)等〔12〕。但手術(shù)治療缺乏多中心、雙盲及大樣本的研究，且隨訪不足，因此，手術(shù)對(duì)預(yù)防再出血的意義還有待觀察和研究，目前，國(guó)際上暫無(wú)明確統(tǒng)一的指導(dǎo)方案。對(duì)于缺血型MMD患者急性期可給予甘露醇及皮質(zhì)激素控制腦水腫，同時(shí)抗血小板聚集藥物有利于減少動(dòng)脈狹窄處微栓子的產(chǎn)生，減緩血管腔內(nèi)血栓形成，避免缺血的發(fā)生。也有運(yùn)用低分子肝素減緩血栓形成的相關(guān)報(bào)道。改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)血管等藥物也可應(yīng)用于缺血型MMD。

MMD患者動(dòng)脈閉塞是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，有足夠的時(shí)間建立側(cè)支循環(huán)，故極少出現(xiàn)完全性腦卒中，因此對(duì)于反復(fù)發(fā)作的成人(尤其是青年、中年)腦梗死患者，即使已具有腦血管病的危險(xiǎn)因素，但是顱內(nèi)存在多發(fā)的、難以解釋的梗死灶，均應(yīng)積極進(jìn)行顱內(nèi)血管檢查，以免漏診，并進(jìn)一步評(píng)估顱內(nèi)灌注，必要時(shí)尋求外科治療等提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)于出血型MMD患者的遠(yuǎn)期治療尚需進(jìn)一步研究明確。

3 參考文獻(xiàn)

1Kuriyama S,Kusaka Y,Fujimura M,etal.Prevalence and clinicoepidemiological features of moyamoya disease in Japan:finding from a nationwide epidemiological survey〔J〕.Stroke，2008;39(1):42-7.

2Yonekawa Y,Ogata N,Kaku Y,etal.Moyamoya disease in Europe,past and present status〔J〕.Clin Neurol Neurosurg，1997;99(2):S58-60.

3Ezura M,Yoshimoto T,Fujiwara S,etal.Clinical and angiographic follow-up of childhood-onset moyamoya disease〔J〕.Child Nerv Syst,1995；11(10):591-4.

4Ham DH,Kwon OK,Byun,etal.A co-operative study:clinical characteristics of 334 Korean patients with moyamoya disease treated at neurosurgical institutes (1976-1994).The korean society for cerebrovascular disease〔J〕.Acta Neuro-Chir(Wien)，2000；142(11)：1263-73.

5Fukui M.Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous o cclusion of the circle of Willis('moyamoya'disease) Research Committee on Spontaneous occlusion of the circle of Willis('moyamoya'disease) of the Ministry of Health and Welfare,Japan〔J〕.Clin Neurol Neurosurg,1997；99(2):s238-40.

6Yamada I,Suzuk S,Matsushima Y.Moyamoya disease:comparison of assessment with MR angiography and MR imaging versus conventional angiography〔J〕.Radiology,1995；196(1):211-8.

7Hosoda Y.A pathological study of so-called"spontaneous occlusion of the circle of Willis cerebrovascular moyamoya disease"〔J〕.Folia Angiol,1976；14(1):85-6.

8Takeawa Y,Umezawa T,Ueno Y,etal.Pathological and immunohistochemical findings of autopsy case of moyamoya disease〔J〕.Neuropathology,2004；24(3):236-42.

9Osanai T,Kuroda S,Nakayama N,etal.Moyamoya disease presenting with subarachnoid hemorrhage localized over the frontal cortex：case report〔J〕.Surg Neurol,2008；69(2):197-200.

10Marushima A，Yanaka K,Matsuki T,etal.Subarachnoid hemorrhage not due to ruptured aneurysm in moyamoya disease〔J〕.J Clin Neurosci,2006；13(1):146-9.

11段 煉，史萬(wàn)超，咸 鵬，等.成人煙霧病臨床特征分析〔J〕.中國(guó)卒中雜志,2008；3(7):472-6.

12劉 鵬，段 煉.出血型煙霧病的外科治療進(jìn)展〔J〕.中國(guó)腦血管病雜志，2012；9(3)：164-8.