執行臨床路徑對老年結腸癌手術患者預后的影響

林 濤 趙 劍 宋 純

(遼寧省腫瘤醫院腸二科，遼寧 沈陽 110042)

結直腸癌(CRC)是常見的消化系統惡性腫瘤之一，其5年患病數在所有惡性腫瘤中列第3位〔1〕。手術治療是根治CRC最有效的方法，但長時間住院、高昂的住院費用以及術后并發癥嚴重影響患者的預后。特別是老年患者，機體功能退化，免疫力降低，結腸癌手術給老年患者身體和心理造成了巨大的傷害。臨床路徑(CP)〔2〕是一種由多學科的醫生、護士和醫院內其他工作人員對一定的診斷過程和手術程序作出的適宜的、有時序性的標準化診療方法，是針對病人管理的繁瑣程序化繁為簡、提高效率、優化組合的結果，從而加快康復過程。為了明確臨床路徑的實際效果，本文探討了執行CP對老年CRC手術患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2012年1～12月遼寧省腫瘤醫院大腸科收治的CRC患者臨床資料，CRC的診斷和分期標準分別參照《中國常見惡性腫瘤診治規范》和《AJCC癌癥分期手冊》〔3〕。納入標準：①年齡≥60歲；②符合手術條件，擬行手術治療；③患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①年齡<60歲；②術前住院超過7 d；③腸梗阻、出血、穿孔需急診手術者；④合并心腦血管疾病、呼吸系統疾病、肝腎等功能異常不能耐受手術及嚴重營養不良；⑤不愿參與此次研究或中途退出未完成整個研究者。將所有納入的患者按是否施行CRC的CP分為觀察組和對照組，每組140例。觀察組患者施行CRC的CP，均完全按照《遼寧省腫瘤醫院結腸癌手術治療臨床路徑表單V3.12》版本規定的內容給予診療；對照組不施行CRC的CP，按照每位臨床醫師診療習慣及患者病情變化施行管理。兩組患者年齡、性別、醫療付費方式和病理分期等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2觀察指標 觀察并記錄兩組患者的年齡、性別等基線資料， 對比分析兩組患者的住院時間、住院費用以及術后并發癥發生情況。并發癥種類的確定參照目前國際公認的術前風險評估工具POSSUM系列量表中提出的術后并發癥類型，具體分為：(1)出血類并發癥，其中包括傷口出血、腹腔內出血、吻合口出血和其他原因所致出血；(2)感染類并發癥，其中包括切口感染、呼吸系統感染、泌尿系感染、腹腔內感染、敗血癥及不明原因發熱；(3)切口并發癥，其中包括切口裂開，切口液化(切口出血及感染不歸屬此類)；(4)吻合口瘺；(5)血栓形成及栓塞類并發癥，其中包括肺梗、心梗、心腦血管意外、深靜脈血栓形成及栓塞等；(6)腸梗阻；(7)應激性潰瘍；(8)血壓異常(血壓升高或降低)；(9)造口并發癥(造口內陷，造口部腸脫垂，造口缺血壞死等)；(10)腎功能不全；(11)呼吸衰竭；(12)心功能不全。

2 結 果

2.1兩組患者住院時間和住院費用對比 與對照組〔(20.23±6.57)d、(44 071.64±14 232.60)元〕比較，觀察組住院時間〔(15.75±2.77)d〕和住院費用〔(38 112.61±7 394.05)元〕顯著降低(均P<0.05)。

2.2兩組患者術后并發癥比較 兩組術后總的并發癥及分類并發癥比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較〔n(%)〕

3 討 論

CRC是常見的消化系統惡性腫瘤之一，男女比例約為3∶2，好發于老年人群。有報道〔1〕稱結CRC 5年患病數在所有惡性腫瘤中列第3位。2008年我國因患CRC死亡病例約為11.0萬例，因死亡病例數位居所有惡性腫瘤的第5位〔4〕。隨著人口老齡化的加劇，人們生活節奏的加快，社會競爭壓力的增大，CRC的發病率呈明顯上升趨勢〔4〕，且CRC有多于直腸癌的趨勢，CRC已成為嚴重威脅人們健康的惡性疾病之一。近年國內外在CRC的診斷及治療方面不斷研究，新輔助化療能夠達到使患者癥狀減輕,縮小腫瘤或降期的目的〔5〕，實行新輔助化療聯合手術的綜合治療策略臨床效果得到肯定〔5〕。腹腔鏡手術與傳統開腹手術相比，術后腸蠕動恢復較快、進流食較早，術后住院時間較短，但局部復發率及遠處轉移方面兩種術式沒有顯著差異〔6〕。但是，過度醫療也是惡性腫瘤治療中出現的一個新問題，如何解決既滿足把先進療法應用于每一位患者又能避免過度醫療的問題備受廣大醫生和學者關注。

CP是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式。CP是以循證醫學證據和指南為指導的促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用〔2〕。本研究結果提示執行CP能有效降低老年CRC手術患者住院時間，節約住院費用。在CP的指導下，患者的確診、圍術期處理及手術日期均通過統籌安排。同時也獲得醫患、醫護及臨床各科室之間的緊密配合，通過控制術后輸液量，不放置或早期拔出胃管、腹腔引流管等融入快速康復外科理念的措施使術后住院日有所縮短。制定了統一的出院標準，減少認為自己還需要留院觀察或休養的患者數量，使醫療資源的分配更合理化。

術后并發癥是CRC手術的主要危險因素，嚴重影響患者預后〔7〕。特別是老年患者，機體功能退化，免疫力降低，有效降低術后并發癥發生率是改善老年CRC手術患者預后的最有效方式。CP通過科學化、合理化、規范化地安排診療流程，有可能會改變患者療效，改善術后并發癥。鑒于本研究為回顧性研究，且樣本量有限，未來還需要多中心、更大樣本的研究來進一步明確這一問題。

4 參考文獻

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3Sabel MS, Terjimanian M, Conlon AS，etal.Analytic morphometric assessment of patients undergoing colectomy for colon cancer〔J〕.J Surg Oncol,2013;108(3):169-75.

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