“Ω”形皮瓣法聯合上瞼皮膚松弛矯正術在老年人瞼黃瘤切除后缺損修復中的應用

鄭 濤 邵 英 林 泉 樸英丹 張 舵

(吉林大學第一醫院整形美容外科，吉林 長春 130021)

瞼黃瘤是黃色瘤中最常見的一種，以中老年人多見,手術切除是較為理想的治療方法。對于單個較小的瞼黃瘤通常單純手術切除直接縫合既能達到治療效果，但面積較大的瞼黃瘤，單純手術切除常導致切除處皮膚緊縮后造成同側上瞼對側皮膚松弛加重，形成上瞼畸形，故通常需要予以修復。目前常用的方法有植皮、局部皮瓣轉移及遠處皮下蒂皮瓣轉移等，手術操作相對復雜，創傷較大，且瞼黃瘤切除后雖無明顯的上瞼閉合不全或瞼外翻，但是重瞼形態的影響較大。我科針對女性中老年患者其松弛的上瞼皮膚特征采取“Ω”形皮瓣法聯合上瞼皮膚松弛矯正術，術后獲得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共13例女性中老年患者，均來自本院門診，年齡56～84〔平均(69.1±12.9)歲〕。雙眼發病9例，單眼發病4例。瞼黃瘤大小0.3 cm×0.5 cm～1.0 cm×1.3 cm，與瞼緣垂直間距0.6～1.3 cm。所有入選病例均伴有中重度上瞼皮膚松弛，以中度皮膚松弛為主。所有患者術前均行血脂檢查。11例患者血脂異常，5例血脂檢查正常。

1.2手術方法

1.2.1術前設計 患者取平臥位，上瞼皮膚略拉緊，用美蘭于距上瞼緣5～8 mm處在內、中、外定3點，畫第一條重瞼線，用無齒鑷夾持上瞼松弛的皮膚，估計所需切除的皮膚量，并畫出第二條切口線，上下兩條切口線自然連接。用美蘭于瞼黃瘤邊緣外側1 mm作標記線。經瘤體切口線內外側向下各畫出垂直切線至第一條重瞼線。第一條重瞼線、兩條垂直切線與瘤體下緣切口線所組成區域為保留部分，也是“Ω”形皮瓣的凸出部分。

1.2.2麻醉和體位 局部浸潤麻醉，手術采用患者仰臥位。

1.2.3手術步驟 ①眼整形手術常規面部消毒，鋪巾。用2%利多卡因5 ml于手術部位皮下行局部浸潤麻醉。②沿術前設計瘤體切口線切開皮膚至眼輪匝肌表面，完整切除瘤體，但不切除眼輪匝肌，適當分離創口邊緣的皮下組織，使得創緣皮膚有一定的移動性，適當縮小創口面積及減少張力。③沿上瞼皮膚松弛矯正術的上下兩條切口線切開皮膚至皮下組織，該步驟中應注意保留術前于瘤體下方去皮部分中設計的“Ω”皮瓣，避開該皮瓣切除需預去除的皮膚，將瞼板前眼輪匝肌與其表面皮膚分離，剪除瞼板前一條眼輪匝肌暴露瞼板前筋膜，根據患者具體情況可打開眶隔切除疝出的眶脂肪。④將“Ω”形皮瓣從眼輪匝肌下分離，并根據患者眼輪匝肌具體厚度行適當修薄，但此過程中應注意保留一定厚度的眼輪匝肌，以保證“Ω”形皮瓣血運。將該皮瓣推進修復正上方瘤體切除后缺損，并用6-0尼龍非吸收線固定間斷縫合。⑤余下重瞼線按重瞼成形術方式用6-0尼龍非吸收線進行縫合。最后于皮瓣處沿重瞼線用6-0尼龍非吸收線適當壓力結扎縫合形成重瞼線。術中徹底止血，切口下無需放置引流片。

1.2.4術后處理 術后涂抹紅霉素眼膏，輕微加壓包扎1 d，術后禁忌冷敷，隔日換藥觀察皮瓣色澤，術后1 w拆線。

2 結 果

本組13例患者(共22側上瞼)，其中12例患者(13側上瞼)行“Ω”形皮瓣法修復缺損，其余瞼黃瘤因面積較小直接切除縫合或減小相應部位上瞼皮膚松弛矯正術去皮量滿足修復所需皮膚量。所有患者雙側上瞼同時行上瞼皮膚松弛矯正術，瘤體較小側上瞼行切除直接縫合聯合上瞼皮膚松弛矯正術。所有病例術后均I期愈合，所有患者術后均出現程度不等的眼瞼腫脹，于術后3～6 d基本消退。隨訪3～8個月，術后上瞼局部形態良好，皮瓣無攣縮，皮瓣色澤與周圍皮膚無差異，皮瓣無明顯臃腫，切口瘢痕不明顯，上瞼皮膚松弛矯正滿意，重瞼基本自然，術后無復發瞼黃瘤病例。

3 典型病例

患者，女，60歲，雙側瞼黃瘤15年，早期增生緩慢，近2年增生明顯，影響面容，未行任何診治。患者無高血壓、糖尿病史，血脂及生化檢查均正常。入院查體：雙側上瞼近內眥處可見黃色瘤體組織，微微高出皮膚，扁平結節樣改變，邊緣境界分明，右側大小約1.0 cm×0.5 cm，左側大小約0.3 cm×0.2 cm。入院診斷：雙側上瞼瞼黃瘤。術前分析患者右側瞼黃瘤較大，并且雙側上瞼皮膚松弛明顯，略有“三角眼”表現，結合其要求，一次切除瞼黃瘤，右側上瞼行“Ω”形皮瓣聯合上瞼皮膚松弛矯正術修復，左側因瘤體較小可直接切除縫合，并通過上瞼皮膚松弛矯正術中適當切除內側去松弛下垂皮膚達到較理想的術后重瞼線形態。隨訪1個月，上瞼皮膚松弛得到矯正，重瞼基本自然，雙側上瞼形態對稱，右上瞼皮瓣修復處未見皮膚色澤異常，術后瘢痕不明顯，患者非常滿意。見圖1，圖2。

圖1 術前

圖2 術后7 d拆線即刻

4 討 論

瞼黃瘤是臨床常見的眼瞼慢性病變，多見于中老年女性，常雙眼對稱發病，黃色扁平隆起，觸之較眼瞼皮膚稍韌，與正常皮膚界限清楚，單個或多個，生長緩慢，可逐漸融合成片，患者起初一般不注意，癥狀也不明顯，一般不選擇治療〔1〕。瞼黃瘤主要為單細胞皮脂腺較多且發達，故此病變多從內側眼瞼皮膚開始，其病因可能與脂肪代謝障礙有關，或因膽固醇增高，也多見于血管病變及糖尿病，多發性黃色瘤目前原因不明〔2〕。顯微鏡下病理可見皮膚淺層內有灶性含脂組織細胞聚集而成，主要圍繞血管和乳頭網狀真皮附件結構，從不蔓延至皮下〔3〕。瞼黃瘤與其他類型黃色瘤的組織病理一樣，在真皮內聚集了吞噬脂質的組織細胞，即泡沫細胞，但最大區別是瞼黃瘤的泡沫細胞位置更表淺，在真皮的中、淺層〔4〕。

瞼黃瘤無任何自覺癥狀，且不影響視功能，故就診患者多處于美容目的。目前瞼黃瘤的治療方法有瘤體內注射藥物、冷凍法、三氯醋酸腐蝕、CO2激光、多功能電離子機和手術切除等〔5～10〕。 但局部藥物注射往往需要多次反復治療且治療后容易復發，冷凍或激光的能量或深度掌握不足同樣會復發或者局部色素脫失的后果，非手術治療法僅適用于瞼黃瘤早期、病變區域極小的病例，對較深病變組織作用效果欠佳，而且復發率較高〔11〕。 過去的文獻稱瞼黃瘤是全身疾病在眼部的局部病損，手術治療后復發率高達40%，再次手術的復發率更高〔12〕。1998年黃云紅報道了眼瞼黃色瘤手術治療，其中19例經6個月～4年的隨訪均無復發。非家族性黃色瘤面積不大者可以手術治療，但術后復發的可能性較大。因此，徹底切除病灶對防止復發非常重要〔13〕。因黃立紅〔14〕在切除時切緣超過1 mm，術后隨診19例均未復發。過去文獻指出手術時注意徹底清除切除皮下組織和切口緣處可見的皮下脂肪，避免術中遺漏及皮下組織中脂肪成分的存留，對于防止復發非常重要。

目前修復眼瞼淺層缺損的手術方法有直接縫合法、局部皮瓣法、異位皮下蒂皮瓣法及游離植皮法等。直接縫合法只適用于較小瘤體切除后修復，在中老年人患者中較大瘤體因上瞼皮膚松弛也可經直接縫合法閉合創口，但容易殘留貓耳及術后引起鄰近上瞼皮膚松弛下垂更明顯，易形成“三角眼”等上瞼形態畸形，嚴重影響美觀。游離植皮法需要供區提供皮膚組織，通常耳后皮膚因質地及顏色接近于眼瞼，且術后瘢痕較隱蔽，常考慮為組織供區。但是，其缺點是修復需要供區提供組織創傷較大，術后植皮區皮膚顏色與周圍皮膚色差較明顯影響美觀。過去的文獻〔15〕報道，在老年人瞼黃瘤切除后修復方法中可利用在上瞼皮膚松弛矯正術中切取的皮膚作為皮片回植于缺損區。 該方法彌補了修復需要供區的缺點，但仍存在植皮術后眼瞼存在皮膚色差問題。局部皮瓣法因使用缺損區鄰近組織進行修復，故具有組織質地及顏色上更為相近的優勢，并且無另需供區提供組織而對患者形成二次創傷。但很多局部皮瓣法需要在缺損周圍行輔助切口進行皮瓣轉移來修復，故術后殘留瘢痕較長。近年來，應用皮下蒂皮瓣修復瞼黃瘤切除后缺損修復報道較多〔16,17〕。 李靜等〔18〕報道在老年型瞼黃瘤切除后修復中可使用上瞼皮膚松弛矯正術預切除皮膚中設計皮下蒂皮瓣，但該手術方法使用的皮下蒂皮瓣為異位皮瓣，故需以風箏皮瓣方式推進至缺損進行修復〔18〕。操作較復雜，該方法使用的是異位皮瓣為求皮瓣血運皮下蒂需保留足夠厚的眼輪匝肌，故術后易出現重瞼線處臃腫，重瞼線不明顯等形態欠佳問題。

應用“Ω”形皮瓣法聯合上瞼皮膚松弛矯正術在老年人瞼黃瘤切除后缺損修復的方法，具有一定的優點和缺點。優點：①聯合上瞼皮膚松弛矯正術進行瞼黃瘤切除后缺損修復，術中切除腫物同時改善上瞼形態而得到更好的術后效果，并能改善上瞼皮膚松弛下垂而帶來的日常生活不便，使患者對術后效果的滿意度增加。②聯合行上瞼皮膚松弛矯正術，術后最大限度將瘢痕隱蔽于重瞼皺褶中。③“Ω”形皮瓣設計于上瞼皮膚松弛矯正術預切除皮膚中，故無另需供區組織進行修復。④“Ω”形皮瓣為一種局部皮瓣，故需要皮下眼輪匝肌提供早期血運，與以往異位皮下蒂皮瓣相比因原位無需較長較厚的眼輪匝肌提供血運，且與鄰近皮膚相連通過皮膚也可提供一定的血運，故皮下眼輪匝肌可最大限度修薄，使術后重瞼線更加自然。⑤“Ω”形皮瓣為鄰近缺損的局部皮瓣，術后在組織質地及皮膚顏色上更加接近缺損相鄰組織，使術后上瞼形態及顏色更加自然。⑥該手術方法除了瘤體切除與上瞼皮膚松弛矯正術所需切口外，無需另加輔助切口，這使術后殘留瘢痕最小化，也使得手術操作簡單，手術時間較短，對組織創傷較小而縮短術后恢復時間。缺點：①修復過程需聯合上瞼皮膚松弛矯正術，故“Ω”形皮瓣僅限用于中老年人瞼黃瘤伴有上瞼皮膚松弛患者。②盡管“Ω”形皮瓣可靈活設計于上瞼皮膚松弛矯正術預切除皮膚的各部位，但所需修復缺損位置應與預切除皮膚范圍相鄰，這使上瞼皮膚松弛矯正術預切除皮膚寬度決定可修復缺損垂直長度。

應用“Ω”形皮瓣法聯合上瞼皮膚松弛矯正術，I期完成瞼黃瘤的完整手術切除于上瞼形態矯正，既保證上瞼的美觀自然又達到瞼黃瘤手術治療目的，在中老年人瞼黃瘤手術治療有進一步推廣應用的價值。

5 參考文獻

1郭恩覃．現代整形外科學〔M〕．北京：人民軍醫出版社，2000:478-9.

2芷 敏，曹國平，董莉莉．眼瞼黃色瘤的手術治療體會〔J〕．中國美容醫學，2011;20(1)：42.

3李鳳鳴.中華眼科學〔M〕．第2版.北京：人民衛生出版社，2005：886.

4Beergman R.The pathogenesis and clinical significance of xanthelasma palpebrarum〔J〕．J Am Acad Dermatol，1994;30(2pt1)：236-42.

5宋儒耀．美容整形外科學〔M〕．北京：北京出版社，1990:367.

6王曉平，姚麗華．平陽霉素局部注射治療眼瞼黃色瘤〔J〕．中國美容醫學，2006;15(11)：1272.

7趙 琴．外用苯酚與冷凍法治療眼瞼黃色瘤療效比較〔J〕．中國美容醫學，2008;17(2)：204-5.

8安 潔，海 鷗.藻酸雙酯鈉治療瞼黃瘤的臨床應用．〔J〕．中國美容醫學，2010;19(2)：244.

9李 冰，安 潔．三氯醋酸治療瞼黃瘤療效觀察〔J〕．中國美容醫學，2007;16(9)：1295.

10張明媚，胡永璐，郝 瑜．超脈沖CO2激光治療瞼黃瘤139例臨床觀察〔J〕．中國美容醫學，2009;18(8)：184.

11周莉萍，李福琴．應慎用非手術方法治療上瞼內眥部黃色瘤〔J〕．中華整形外科雜志，2000;16(2)：101.

12汪良能，高學書.整形外科學〔M〕．北京：人民衛生出版社，1989：411.

13Kice TA,Michels RG,Walter J.Stark Ophthal Surgery〔M〕．Fourth edition,St Louis:The CV Mosby company,1984；48.

14黃立紅．眼瞼黃色瘤的手術治療〔J〕．實用美容整形外科雜志，1998;9(1)：14.

15高作書，韓曉冬，郭永紅，等．上瞼黃色瘤與眼瞼皮膚松弛切除聯合皮片或皮瓣移植術〔J〕．中華眼科雜志，2006;42(6)：548-9.

16趙素焱，曲德博，田彥杰．風箏皮瓣修復眼瞼黃色瘤切除后的眼瞼前層缺損〔J〕．中國實用眼科雜志，2010;28(10)：1083-5.

17朱華鋒，王 健，胡玉萍.應用皮下蒂旋轉皮瓣修復老年型瞼黃瘤切除后的缺損〔J〕．中國美容醫學，2013;22(1)：7-9.

18李 靜，黎 凍.雙上瞼皮膚松弛伴較大瞼黃瘤的整形修復〔J〕．中國美容醫學，2010;19(11)：1611-2.