ILMA與DLS氣管內插管方法對胸部手術老年高血壓患者心血管反應的影響

廖瑞哲 陳曲敏 韓明杰

(廈門大學附屬第一醫院麻醉科，福建 廈門 361003)

全麻誘導經直視喉鏡下(DLS)氣管內插管期間往需要將會厭提起并且暴露聲門，給患者造成較大刺激，導致血流動力學出現較大的波動〔1，2〕。加之老年高血壓患者的血管順應性較差，一旦血流動力學發生改變，心血管意外以及影響預后的嚴重不良反應的發生率明顯提高，反而容易加重患者的痛苦。插管型喉罩作為能夠引導氣管插管經特殊設計的一種新型喉罩通氣道〔3〕，由于操作時無需將暴露會厭以及聲門暴露，因而從理論上能夠使老年性高血壓患者的心血管反應明顯降低。我院通過對比胸部手術中經與經插管型喉罩(ILMA)兩種不同的氣管內插管后患者的血流動力學改變以及血管緊張素(Ang)Ⅱ的變化，旨在探討兩種不同的氣管插管方法對胸部手術老年高血壓患者心血管反應的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年9月至2013年9月于我院在全麻下進行胸部手術的182例患有老年性高血壓的患者，所有患者的美國麻醉醫師協會(ASA)分級均為Ⅱ～Ⅲ級，患者的Malampati分級≥3級則符合困難氣道指征。入院時，所有患者的收縮壓(SBP)均≥160 mmHg，部分患者的舒張壓(DBP)≥90 mmHg。除外靶器官嚴重受損者。經術前準備將患者的SBP控制在160 mmHg以下，DBP控制在90 mmHg以下。根據氣管內插管的方法不同將其分為經ILMA組(I組，n=98)與經DLS組(D組，n=84)。兩組患者在性別、年齡、身高、體重以及困難氣道指征的發生率等方面相比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料對比

1.2方法 麻醉前對插管條件進行評估，如果出現甲頦距離<6 cm、張口度低于3 cm或者Malampati分級為Ⅲ級以上等情況則提示插管困難。入室后對血壓、心率、脈搏以及氧飽和度進行有創監測，連接由丹麥Danmeter公司提供的A-Line無創麻醉深度監測儀對聽覺誘發電位指數進行監測以便了解麻醉深度。采用3 mg的咪達唑侖靜脈給藥。I組選擇適合的導管和插管型喉罩后，采用液體石蠟對氣管導管外壁進行充分潤滑。給予4 μg/kg的芬太尼以及1～2 mg/kg的異丙酚進行靜脈注射，給予0.6 mg/kg的羅庫溴銨進行靜脈誘導，面罩純氧呼吸機對呼吸通氣控制3 min，等聽覺誘發電位指數低于30后，D組經DLS進行氣管內插管，I組經ILMA進行氣管內插管，具體方法為：患者保持正中位，經口將插管型喉罩置入并對氣囊進行注氣，將ILMA與麻醉機連接起來對呼吸進行控制，并對氣道峰壓及呼氣末二氧化碳分壓進行觀察，依據手控呼吸進行雙肺聽診，對氣道峰壓及呼氣末二氧化碳分壓進行觀察，確保ILMA位置正確后進行氣管插管，插管時要動作輕柔，若遇阻力應當對ILMA進行調整或者重新置入，當氣管導管進入罩口>8 cm后，對呼吸音、氣道峰壓及呼氣末二氧化碳分壓進行監測，確定導管位置后采用穩定棒輔助將ILMA退出，再對麻醉機呼吸回路進行連接。若插管次數≥3次，但仍未將氣管插入則評為插管失敗。以上操作均由具備3年以上經驗的主治麻醉醫師進行。

1.3評價監測指標

1.3.1對血流動力學進行監測 將入室后，誘導前、誘導后1 min，將DLS或ILMA置入后，完成氣管插管時等時點分別依次記為T1～T5，對各時點的有創動脈收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)以及心率等指標進行檢測。并對氣管內插管是否成功以及插管時間進行記錄。

1.3.2AngⅡ檢測 采用放射免疫法對各個時點的Ang Ⅱ的水平按照試劑盒的操作規范進行監測，試劑盒由北京北方生物技術研究所提供。

2 結 果

2.1兩組患者的插管成功率及插管時間比較 I組與D組患者的插管成功率分別為100%和97.62%，兩者差異無統計學意義(χ2=0.538，P=0.249)。但I組和D組的插管時間分別為(40.95±10.26)s、(26.47±6.51)s，I組明顯長于D組(t=2.274，P=0.032)。

2.2兩組血流動力學改變及Ang Ⅱ變化水平比較 T1～T3各時點兩組的SBP、DBP、心率及Ang Ⅱ等指標相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。但T4，T5時點I組的SBP、DBP、心率及Ang Ⅱ等指標明顯低于D組(P<0.05)。見表2。

表2 不同氣管插管方法血流動力學改變及Ang Ⅱ變化的情況對比

3 討 論

伴隨著年齡的增加，老年高血壓患者動脈血管的中層出現玻璃樣變性，血管壁與血管腔之間的比值及管腔截面積均明顯縮小〔4〕。小動脈的內膜出現增厚現象，彈力板逐漸增加，中膜出現變性，均能夠導致小動脈管腔變窄，動脈壁逐漸增厚；大、中動脈呈動脈粥樣硬化性改變。管腔狹窄后，血管的阻力明顯增加，彈性纖維出現斷裂、鈣的含量增多、膠原物質堆積使得老年患者的動脈順應性降低〔5〕。機體內的縮血管物質導致血管的壓力增高，加重了動脈的僵硬，進一步導致SBP相比于DBP增高更明顯的現象。在本研究中，所有老年患者入院時SBP均明顯升高，大于160 mmHg，而不少患者的DBP并未出現明顯升高，考慮即是與上述原因有關。

全麻誘導期不少患者由于氣管內插管等侵襲性操作，血壓、脈搏出現較大波動等心血管反應的發生率明顯升高，尤以老年高血壓患者表現更為突出。主要考慮與老年高血壓患者的血管彈性降低，血流動力學發生強烈變化有關。而腎素-血管緊張素系統(RAS)主要通過血管緊張素在血壓的發生及發展中發揮著重要的生物學效應〔6〕，其中，AngⅡ作為RAS中活性最強的肽，目前被認為是具有最強收縮血管能力的一種重要物質。DLS氣管內插管在操作時需要將會厭提起并將聲門暴露，對患者的刺激性較大，導致血中AngⅡ濃度出現增高的趨勢，進而刺激交感神經節，使去甲腎上腺素的分泌及交感神經遞質增多，特異性受體的活性明顯提高，進而造成血壓升高、心率增快，心血管意外以及嚴重不良反應的發生率明顯提高，反而給患者帶來更大的痛苦。提示DLS氣管內插管后患者的血壓上升、心率增快、AngⅡ濃度出現明顯增高，即考慮與上述因素有關。

ILMA的構造與咽喉部較為接近，在進行氣管插管時不需要將會厭提起并將聲門暴露〔3〕，并且ILMA與口咽部曲度相吻合，喉罩與管身之間的夾角為30°，因此在進行置放及插管的操作時患者不必保持頭部后仰的姿勢，在直線位上氣管導管便能夠以較小的角度進入聲門〔7〕，除此之外，喉罩開口處的會厭提升板在氣管導管通過時便能夠通過向外翻動使會厭打開，保障了氣管導管能夠無障礙地進入聲門〔8〕。有效地避免了DLS氣管內插管將會厭提起及暴露聲門引起的強大刺激，故而，采用ILMA的方法氣管內插管患者的心血管反應相比于DLS氣管插管理論上應當明顯減輕。本研究在一定程度上證實了采用ILMA氣管內插管相比于DLS氣管內插管的心血管反應明顯減輕，原因考慮可能與插管型喉罩的構造有關。在進行麻醉誘導后現將ILMA插入，再進一步加深麻醉后再經喉罩將氣管導管插入，這便是I組的插管時間明顯長于D組的原因所在，但是，對于保持血流動力學穩定，降低心血管反應的發生率具有明顯的效果。在本研究中，與D組相比，T5時點I組明顯滯后近30 s，但I組所給予藥物中，芬太尼的作用高峰為3～4 min，異丙酚為1 min，而從麻醉誘導芬太尼以及異丙酚等藥物靜脈注射需要近2 min，自進行呼吸通氣控制至氣管插管近3 min，遠超出藥物的作用高峰時間，因此，不考慮為麻醉誘導藥物對兩組間結果的影響。

綜上所述，相比于DLS氣管內插管，在胸部手術中采用ILMA氣管內插管對于老年高血壓患者而言，具有能夠有效地降低心血管反應的發生率，提高麻醉安全性的優勢。

4 參考文獻

1王曉亮,鮑紅光,趙 倩,等.直視內鏡與直接喉鏡對患者氣管插管血流動力學影響的比較〔J〕.中華臨床醫師雜志(電子版),2012；6(4):938-40.

2李彩霞,劉 偉,陳春歡,等.改良光棒與直接喉鏡在氣管插管中的應用比較〔J〕.復旦學報(醫學版),2009；36(2):155-8.

3陳恭達,夏 瑞,毛慶軍,等.右美托咪定聯合插管型喉罩在困難氣道插管中的應用〔J〕.臨床麻醉學雜志,2013；29(2):129-32.

4徐 峰,王 寧,劉金堯,等.老年高血壓病人血壓動態變化與心率變異性的關系〔J〕.中國老年學雜志,2011；31(23):4516-7.

5中華醫學會心血管病學分會,中國老年學學會心腦血管病專業委員會.老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2011版)〔J〕.中華內科雜志,2012；51(1):76-82.

6廖夢陽,程龍獻,廖玉華,等.腎素-血管緊張素系統問題〔J〕.臨床心血管雜志,2012；11(3):83-7.

7管劍峰,朱俊峰,盛忠賢,等.光棒和插管型喉罩在盲探氣管插管中的比較〔J〕.臨床麻醉學雜志,2011；27(4):381-2.

8曾景陽,顏景佳,李順元,等.不同插管方法對腹部手術高血壓患者血流動力學的影響〔J〕.中華醫學雜志,2013；93(31):2467-9.