股骨近端防旋髓內針與解剖鎖定鋼板治療老年股骨粗隆骨折的療效比較

姚庚華 朱利民

(富陽市第三人民醫院骨科，浙江 富陽 311400)

老年患者由于骨質疏松、反應協調能力下降，很容易摔倒而造成股骨粗隆骨折，骨折后很大一部分均不穩定，需要手術進行治療。目前，股骨粗隆骨折的治療方法有解剖鎖定型鋼板和股骨近端防旋髓內針。使用股骨近端防旋髓內針(PFNA)治療39例，本文比較觀察使用解剖鎖定型鋼板與PFNA治療老年股骨粗隆骨折的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2011年12月至2012年12月我院及富陽市中醫骨傷醫院骨四科收治老年股骨粗隆骨折患者130例，保守治療52例，選擇手術治療的78例，將手術治療組隨機分為PFNA和解剖鎖定型鋼板組，各39例。PFNA組男25例，女14例；年齡60～85歲，平均(71±6.3)歲；受傷原因：摔傷31例，車禍及其他原因8例；按照Evans〔1〕分型，Ⅱ型15例，Ⅲ型18例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。解剖鎖定型鋼板組男21例，女18例；年齡62～84歲，平均(71.3±5.8)歲；受傷原因：摔傷29例，車禍及其他原因10例；按照Evans分型，Ⅱ型14例，Ⅲ型19例，Ⅳ型3例，Ⅴ型3例。兩組分型構成情況經統計學處理無顯著差異(χ2=0.404，P=0.939)。

1.2術前準備 所有患者入院后根據骨折情況均予以股骨髁上牽引或小腿皮膚牽引3～10 d，由于兩組手術患者均為老年人，很多合并有高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等基礎疾病，術前請內科進行會診，對合并的內科疾病進行處理，使患者的身體處于相對較好狀態。術前常規進行下肢深靜脈彩超檢查，以排除下肢靜脈血栓。

1.3手術方法 患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉。PFNA組：于骨科牽引床上，利用C型臂X線機透視，對股骨粗隆骨折進行閉合復位，以恢復患肢長度、頸干角和前傾角，并確定對位對線滿意。內收患側髖關節，墊高患側臀部，于大轉子頂點向近端作長約5 cm縱行皮膚切口，集資分離皮下組織、深筋膜及肌層，暴露大轉子。于大轉子頂點略偏前內方作為進針點，在C型臂機引導下向股骨髓腔內插入導針，沿導針對股骨粗隆部擴髓，并將PFNA主針沿導針置入股骨髓腔，透視下調整主針的深度以及前傾角。在瞄準器的導向下，自大轉子下向股骨頭頸部打入螺旋刀片導針，使導針在側位片上位于股骨頸中央，透視確定無誤，向股骨頸部打入螺旋刀片，鎖定螺旋刀片，并于主針遠端置入鎖定螺釘，放入主針螺帽。沖洗切口各層，放入皮片引流，依次縫全切口各層。鎖定解剖鋼板組：患者取仰臥位，墊高患側臀部，于大轉子處向遠端作一長約15 cm皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，分離肌肉層，暴露骨折端及股骨上段，剝離部分外側骨膜，牽引小腿，使骨折端復位，選取股骨近端鎖定型解剖鋼板，放于大轉子及股骨上段的外側，大轉子部用3枚螺釘固定，遠端用3～4枚螺釘固定，C型臂機透視正側位對位對線良好，沖洗切口各層，放入皮片引流，依次縫全切口各層。

1.4術后處理 術后預防性使用抗生素1～3 d，術后24 h均皮下注射低分子肝素并鼓勵患者進行下肢肌群的等長舒縮鍛煉，以防止下肢靜脈血栓的形成。術后24 h拔除引流片，復查X線片，位置滿意于術后第5天進行屈髖鍛煉，7～10 d拄拐下地活動，2個月后負重行走，定期隨訪并復查X線片。

1.5隨訪及觀察指標 78例患者均得到隨訪，隨訪時間8～25個月，平均16個月。分別統計兩組患者的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、內固定失敗率、術后髖關節功能。

1.6統計學方法 采用SPSS11.0統計學分析軟件進行各組間的數據統計學分析，對計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者手術時間、出血量及愈合時間比較 兩組PFNA組的手術時間與出血量比鎖定鋼板組少(P<0.05)，兩組患者的愈合時間比較接近(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、出血量、愈合時間比較

2.2兩組患者術后髖關節Harris功能評價 根據Harris髖關節功能判定標準對髖關節功能進行評價，PFNA組優23例，良12例，中3例，差1例，優良率為89.74%；鋼板組優20例，良14例，中3例，差2例，優良率87.18%，兩組優良率無顯著差異(χ2=0.696，P=0.874)。

2.3兩組患者內固定失敗隨訪情況 PFNA組中1例由于患者為高齡，骨質疏松明顯，術后出現內固定松動，術后制動時間較長，出現髖關節功能障礙。療效判定為差。鎖定鋼板組1例出現鋼板松動，予以下肢皮牽引固定，固定8 w后骨折愈合；1例出現鋼板斷裂，更換PFNA內固定并植骨治療，12 w后骨折愈合；2例出現骨不連，經自體骨移植輔助下肢牽引后8 w愈合。兩組失敗率無顯著性差異(χ2=1.875，P=0.392)。

3 討 論

3.1老年股骨粗隆骨折的特點 老年人由于普遍存在骨質疏松、反應能力差的特點，一旦摔倒容易導致骨折，而股骨粗隆是最常見的骨折部位，其女性發病率是男性的3倍〔2〕。老年股骨粗隆患者多伴有內科疾病，以心血管及呼吸系統疾病多見，本兩組手術病人中，存在較明顯內科系統疾病者有56人，達到71.8%。如果長期臥床，這些內科疾病將加重，危及患者生命。老年人股骨粗隆骨折采用非手術治療病死率達35%，而采用手術治療，病死率下降至0.9%〔3〕。如果患者能夠耐受手術，早期手術治療已成為公認的觀點〔4〕。本文52例非手術治療患者中有15例由于肺部感染、靜脈血栓等并發癥于傷后12個月內死亡，而78例手術患者傷后12個月內未出現死亡病例。

3.2PFNA系統比之鎖定鋼板固定的優勢 PFNA系統對于骨質疏松患者的老年人固定更為牢固。解剖鎖定型鋼板也是近年來較熱門的內固定系統，但由于其為髓外固定系統，為偏心固定，這種固定需要患者內側結構完整，局部骨質質量較好才能發揮固定作用，而老年股骨粗隆骨折骨質一般較疏松，同時內側小轉子往往伴有骨折，內固定時不夠牢固，易導致內固定松動及延遲愈合情況的發生，本研究鎖定鋼板固定組中有1例出現內固定松動，2例出現延遲愈合均與這有關。而PFNA系統為髓內固定，對局部的應力較小，對于內側結構破壞的股骨粗隆骨折也能起到較好的固定作用；PFNA系統通過一枚螺旋刀片固定股骨頸，螺旋刀片能增加股骨頭松質骨與刀片的接觸面積，末端寬大的刀面還能壓縮周圍的骨質，從而使刀片與骨質貼合更加緊密，刀片鎖定后股骨頭很少發生旋轉；PFNA系統主針具有較粗的直徑，在股骨髓腔內很少發生擺動，防止內翻畸形及旋轉畸形的發生。本研究PFNA組中只有1例患者由于骨質過于疏松而出現術后內固定松動情況。

PFNA系統具有損傷小、手術時間少、出血量少的特點。使用解剖鎖定鋼板固定需要于大腿外側作一長約15 cm的皮膚切口，為了準確復位和放置鋼板，必須對骨折端附近骨膜及軟組織進行剝離。而使用PFNA固定時，利用牽引床閉合復位，無需切開復位，只需要在大轉子上方切開一5 cm長切口，而且不需要剝離骨折端附近的骨膜及軟組織，因此損傷較小，手術時間及出血量均較少，本組研究對手術時間及出血量的進行了統計分析，兩者具有顯著性差異。

3.3PFNA系統使用的注意事項 PFNA系統近端為螺旋刀片，對骨折端沒有縱向加壓作用，對于有分離的骨折很難通過螺旋刀片達到加壓復位的效果，因此固定前必須利用牽引床對骨折端充分復位。螺旋刀片的尖端應離股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm，注意控制“尖頂距”小于25 mm〔5〕。螺旋刀片應盡量于股骨頸中下1/3部位打入，此處為股骨距，骨質較密，螺旋刀片把持力最高，因此在打入螺旋刀片導針時應通過C型臂機透視，正位片位于股骨頸中下1/3，側位片位于股骨頸中央。另外，PFNA系統內固定術后存在“隱性失血”現象，需要對病人加強監測，必要時可予適當支持。

4 參考文獻

1胥少汀，葛寶豐，徐印坎. 實用骨科學〔M〕.第4版. 北京:人民軍醫出版社，2012：949.

2Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ. Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur〔J〕.J Bone Joint Sarg(Am)，2011；83(5):643-50.

3王福權，路奎元，張華儔，等.加壓滑動鵝頭釘治療老年股骨粗隆骨折 106例分析〔J〕.骨與關節損傷雜志，1995；10(1):12-4.

4姜 磊,禹寶慶,傅青格.閉合復位PFN治療高齡股骨粗隆間骨折的體會〔J〕.中國骨與關節損傷雜志,2006；21(1):59-62.

5Baumgaertner MB,Curtin SL,Lindskog DM,etal.The value of the tip-apex distance in the predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip〔J〕.J Bone Joint Surg(Am),1995；77(7):1058-64.