創面敷料結合封閉負壓引流治療創傷性骨髓炎的療效

李長林

(唐山市工人醫院創傷外科，河北 唐山 063000)

創傷性骨髓炎主要的臨床特征為炎癥性反應、竇道與死骨的形成與致病菌的長期存在。溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌與綠膿桿菌等是創傷性骨髓炎的主要致病菌〔1〕。臨床上傳統的治療方法主要有抗感染與手術清創，術后常規換藥治療。傳統換藥可發生堵管后細菌的增多，增長治療療程，生物材料創面敷料可減少堵管、引流不暢與細菌數量增多的發生，減少傷口的愈合時間與抗生素的使用數量，另一方面，指導抗生素合理應用的關鍵是創面細菌培養。在合理使用與減少抗生素的耐藥中具有重要的臨床價值。因此，在提高創傷性骨髓炎治療療效的基礎上避免濫用抗生素可防止創傷性骨髓炎患者病情的進一步發展與出現抗生素耐藥狀況的出現。本文旨在探討生物材料創面敷料結合封閉式負壓引流(VSD)治療創傷性骨髓炎的療效與細菌培養在指導抗生素應用中的作用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院2010年9月至2012年9月骨科創傷性骨髓炎患者126例，入選標準〔2〕：所有入選病例符合創傷性骨髓炎診斷標準〔3〕：①有開放性骨折與骨折手術等創傷史。②化膿性感染長期不愈，死骨、竇道形成，局部軟組織缺損、腫脹疼痛，患肢功能障礙。③X線示骨皮質增厚硬化、髓腔不規則狀。排除梅毒、骨結核、骨腫瘤等引起的骨髓炎等。排除標準〔4〕：血源性骨髓炎、術前合并慢性肝腎功能不全、心力衰竭與精神性疾病患者。隨機將其分為兩組，研究組64例，其中男38例，女26例，年齡62～79〔平均(72.1±2.9)〕歲，病程14～64 d，平均(31.8±7.8)d，使用抗生素療程均>3 d，其中使用一、二代頭孢2例，三代以上頭孢33例，碳青霉烯類9例，聯合抗生素16例，局部使用鏈珠菌骨水泥4例。對照組62例，其中男37例，女25例，年齡61～77〔平均(69.4±3.2)〕歲，病程12～63 d，平均(30.9±7.7)d，使用抗生素療程均>3 d，其中使用一、二代頭孢3例，三代以上頭孢31例，碳青霉烯類11例，聯合抗生素14例，局部使用鏈珠菌骨水泥3例。兩組患者在性別、年齡、病程與抗生素使用無差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1材料 生物材料創面敷料：以雙子葉植物綱葫蘆目葫蘆科絲瓜屬的植物纖維結構為創面敷料的生物材料創面敷料。在無菌環境下進行封閉式包裝，配有閥門功能的分子生物半透性薄膜(安舒妥，由英國施樂輝公司制造)，多孔引流管(九龍醫藥公司提供)，VSD負壓引流裝置(維斯第醫用公司提供)。

1.2.2治療方法 (1)生物材料創面敷料結合VSD治療：患者行手術清創術，對徹底清除創面滲出液、壞死性組織。根據創面大小，剪裁創面敷料后封閉性貼合創面皮膚(大小約為創面周圍3 mm的皮膚)，放置引流管，接通負壓裝置，調節壓力為0.02～0.06 kPa。進行1 w左右的負壓引流，拔除引流管指征：患者創面的肉芽組織生長良好，無感染與疼痛。并依據創面肉芽生長情況確定二次植皮時間，骨質缺損患者需進一步行自體髂骨植入術。治療過程中進行抗感染治療，同時改善微循環、促進骨折愈合與對癥支持治療。(2)常規換藥治療：常規手術清創后進行每天定時換藥，1～2次/d，配合抗感染治療。

1.2.3細菌培養方法 對全部患者手術清創術前、術后的創面滲液、膿液，手術操作中采集病變組織或血液備用，取材后在2 h內送細菌培養，取材操作中嚴密遵守無菌操作原則，在35℃恒溫下行多次細菌培養，按WHO標準，采用低抑菌濃度法對臨床常用抗菌藥和抗生素進行藥敏測定。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效評定 比較兩組患者各項臨床指標，包括愈合天數、住院天數、抗生素使用天數、換藥次數、負壓引流至植皮時間(T1)、植皮時間至出院時間(T2)。

1.3.2藥敏測定結果 按照美國國家臨床實驗室標準委員會(NCCLS)2004 年版標準進行藥敏測定結果的評定。

2 結 果

2.1兩組患者治療期間各項指標之間的比較 研究組患者在愈合天數、使用抗生素天數、換藥次數、T1與T2均顯著優于對照組(P<0.05)。全部患者無不良反應，對患者進行為期6個月的隨訪，全部患者無復發。見表1。

2.2細菌培養分布情況 126例創傷性骨髓炎患者的細菌培養結果：36例多次細菌培養(-)，90例細菌培養(+)，共培養156株病原菌，培養最常見的革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌，其次是表皮葡萄球菌、糞腸球菌與棒狀桿菌；培養最常見的革蘭陰性菌為鮑曼溶血不動桿菌，其次是陰溝腸桿菌、大腸埃希菌與銅綠假單胞菌。見表2。

表1 兩組患者治療期間各項指標之間的比較

2.3藥敏測定結果分析 革蘭陽性菌對青霉素類及半合成青霉素類藥物耐藥率高，對萬古霉素無耐藥性，革蘭陰性菌對碳青霉烯類、喹諾酮類與頭孢菌素類的耐藥率高、對頭孢哌酮-舒巴坦無耐藥性。見表3。

表2 細菌培養分布情況〔n(%)〕

表3 藥敏測定結果〔耐藥數(耐藥率)〕

3 討 論

創傷性骨髓炎臨床上常由于開放性骨折等創傷手術后感染所導致的，臨床的主要特征是局限性感染、難治性愈合，偶有創面愈合后，感染病灶在患者抵抗力低下時復發，病情反復，增加了患者的疼痛〔4〕。VSD主要臨床特點是通過改善患肢的局部血供與促進肉芽組織的生長與蛋白的合成來加快創面的愈合；通過封閉式的負壓引流裝置禁止外部細菌的侵入減少感染的發生；通過及時吸引出創面滲出物與分泌物與抑制細菌生長避免感染的擴散，最后，VSD流通過減少了換藥次數來減輕患者疼痛程度，這些有利于患者創面的愈合與病情恢復。VSD前需行清創手術，目的是清除創面的壞死組織，保持創面的清潔，防止細菌的生長繁殖，增強創面修復能力〔5〕。創面敷料的種類常見有傳統創面敷料與生物材料創面敷料等。研究〔6〕表明,創面在相對濕潤的環境下愈合效果更佳，愈合時間更短，而生物材料創面敷料具有的相對濕潤性加速了創面的愈合。對于創傷性骨髓炎的治療，在手術清創術后行VSD治療的同時配合抗感染治療，臨床上傳統的早期全身抗生素的使用可大大減少進一步感染的發生，但是在違反抗生素合理應用的基礎上造成抗菌藥物的耐藥性增強甚至是多重耐藥的出現，抗菌藥物的耐藥機制復雜，可能與條件致病相關〔6,7〕。創面的細菌培養可充分了解創傷性骨髓炎患者的感染菌，根據感染菌合理使用敏感抗生素可迅速控制炎癥的擴散與避免創傷性骨髓炎患者病情的進一步發展。從某一程度上看，細菌培養在創傷性骨髓炎治療療效中具有重要的意義，主要表現在細菌培養指導了抗生素的合理應用，抗生素的合理使用有利于控制生物材料創面敷料結合VSD治療過程中創傷性骨髓炎患者的細菌滋生，提高了生物材料創面敷料聯合VSD的治療療效。因此，抗生素的合理應用有賴于細菌培養結合藥敏測定，抗生素的合理使用在某一程度上提高了生物材料創面敷料結合VSD的臨床療效。

本研究揭示了生物材料創面敷料結合VSD治療創傷性骨髓炎的療效顯著優于常規換藥患者，生物材料無毒性，可再生資源，可循環利用，值得臨床推廣〔8〕。革蘭陽性菌對青霉素類、喹諾酮類等存在不同程度耐藥的原因可能是由于常規預防性多種抗生素的廣泛應用導致的，萬古霉素由于價格比較昂貴，只在致病菌難以控制時使用，因此萬古霉素在革蘭陽性菌中基本不存在耐藥〔9〕。雖然抗生素的耐藥情況普遍存在,但是抗生素的使用是控制感染最有效的方法，因此，必需嚴格按照抗菌藥的使用規范，避免濫用抗生素〔10,11〕。

綜上，生物材料創面敷料結合VSD治療創傷性骨髓炎療效佳，配合創面細菌培養藥敏測定對于抗感染治療療效具有重要的意義，對抗生素的合理使用具有指導作用。

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