早期鼻飼能全力營養液對重型顱腦損傷患者營養指標及臨床預后的影響

翟麗萍 劉春艷 王 麗

(河北北方學院附屬第一醫院重癥醫學科，河北 張家口 075000)

重型顱腦損傷(SHI)在神經外科屬于臨床常見病、多發病。病人因意識和吞咽障礙而無法經口正常進食，而創傷、手術、饑餓及感染等均可導致機體的高分解代謝，增加機體對營養的需求量，導致營養供給不足或障礙，引發負氮平衡、免疫功能減弱及損傷組織修復不佳等〔1〕。甚至影響中樞神經系統的修復和功能代償，從而增加各種并發癥或感染的發生率，進而導致病人病死率或致殘率的升高〔2〕。目前SHI患者的救治屬于神經外科的難題之一，近年來的研究表明，合理的早期腸內營養支持能糾正SHI病人代謝紊亂、增進機體抵抗力，改善病人神經功能預后及降低病死率〔3,4〕。本文回顧分析我院收治的SHI患者，采用兩種不同的腸內營養制劑進行營養支持治療，對其臨床狀況進行分析評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年1月至2013年9月收治60例SHI患者，入選標準：(1)受傷至入院時間均≤6 h。(2)具有明確的外傷史，結合顱腦CT或臨床癥狀診斷為SHI。(3)傷前無重要臟器器質病變，不伴有高血壓、糖尿病等影響營養和代謝疾病史。(4)傷后不伴其他重要臟器損傷，未接受手術治療。(5)生存時間≥2 w。本組病例男38，女22例，年齡55～68〔平均(62.4±1.5)〕歲。按分層隨機分組法分為實驗組和對照組各30例，兩組患者性別、年齡構成方面均衡具有可比性(P>0.05)。

1.2營養支持方法 兩組患者均在入院后6～24 h內留置鼻胃管，開始鼻飼營養液。實驗組給予腸內營養液(購自Nutricia公司)，能量密度為4.18 kJ/ml，能量分布蛋白質∶脂肪∶碳水化合物為16∶35∶49，除三大產能營養物質外還含膳食纖維、維生素及電解質等。對照組采用普通全營養勻漿制品，沖調成液體后能量密度為4.18 kJ/ml，能量分布是蛋白質∶脂肪∶碳水化合物為17∶29∶54，還含膳食纖維、維生素及電解質等。

1.3觀察指標 入院后第1天和出院當天晨起抽取外周靜脈血進行血清白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、血紅蛋白測量(HB)；入院時和出院時測患者體重(BW)(由于患者入院時昏迷狀態，入院時體重由家屬告知醫生)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂中點處肌圍(AMC)。格拉斯哥昏迷評論(GCS)：入院時及出院時對患者進行GCS評分。預后：出院時或出院后3個月應用牛津殘障評分(OHC)對所有患者的預后進行評估：1分為死亡；2分為植物狀態；3分為嚴重殘障；4分為中度殘疾；5分為恢復良好。

2 結 果

2.1營養指標比較 兩組在腸內營養支持治療后ALB、BW、TSF、AMC水平均高于治療前(P<0.05)；實驗組治療后均高于對照組治療后(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者GCS評分比較 兩組患者支持治療前GCS評分比較無統計學差異〔實驗組(5.5±1.6)分，對照組(5.6±1.8)分〕(P>0.05)；但經支持治療后，兩組GCS均有增高〔實驗組(13.3±2.3)分，對照組(10.2±2.1)分〕(P<0.05)。

2.3兩組患者預后比較 出院時評定預后，實驗組支持治療后預后良好(18例)優于對照組(10例)(χ2=4.286，P=0.038)。另外，中殘6 vs 7例，重殘3 vs 4例，植物生存2 vs 5例，死亡1 vs 4例。

2.4不良反應比較 實驗組出現吸入性肺炎2例，電解質紊亂3例，腹瀉2例，不良反應發生率23.3%(7/30)。而對照組出現吸入性肺炎4例，電解質紊亂6例，腹瀉5例，不良反應發生率50.0%(15/30)。對照組不良反應的發生大于對照組(χ2=4.593，P=0.032)。

表1 兩組支持治療前后營養指標變化比較

3 討 論

SHI可引起機體一系列的代謝改變，如激素、腦功能代謝改變、全身的嚴重炎癥反應等，使機體處于高能量消耗和高分解代謝狀態，能耗率為正常基礎代謝率的140%～160%〔5〕。機體的高分解狀態使蛋白質代謝增強，能量消耗劇增，病人表現為氮喪失增多、營養不良、蛋白水平及免疫功能下降，這種狀態3～5 d達到高峰，傷后第7天開始減退，至少持續3 w，增加顱腦損傷的傷殘率和病死率〔6〕。因此，該病患者的救治屬于神經外科的難題之一。在顱腦損傷早期積極治療原發病的同時進行合理的腸內營養支持，能很好地改善負氮平衡和全身代謝，還能保護胃黏膜功能和結構，增強機體的免疫功能，減少并發癥的發生，促進神經功能恢復，降低致殘率及病死率。

對于SHI患者的營養支持方式及時機一直存有不同觀點。腸內營養支持可保護腸道黏膜的結構和功能、加速門靜脈系統的血液循環、促進胃腸道激素的分泌，故能明顯改善SHI患者的營養狀況，一定程度上減輕機體的高代謝。腸內營養的方式有鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺管和空腸造瘺管，鼻胃管在臨床管飼應用中最為普遍，置入簡單，便于實施，病人耐受性較好，也更符合人體生理過程，安全可靠。而對于腸內營養開始的時間，有學者〔7〕認為傷后6 h內給予腸內營養符合生理狀態，有利于胃腸功能和結構的恢復，能使患者更快達到正氮平衡〔7〕，也有人提出6～24 h內進行腸內營養效果較好，能有效地改善機體的炎癥狀態〔8〕，國內有學者〔9〕認為在傷后24～48 h內是開始腸內營養的有效時機。腸內營養制劑的合理選擇對患者的營養和預后恢復也有影響，本組實驗中采用的腸內營養液和普通全營養勻漿制品均為胃腸內營養劑，能全力含6種膳食纖維及其代謝產物短鏈脂肪酸，是保護腸黏膜屏障、維護腸道功能的關鍵〔10〕。相比普通勻漿制品能全力營養液還具有營養全面、均衡以及保護肝臟功能、提高免疫力、降低高分解代謝等優點，且具有不需配制、節省人力、均勻滴注減少反流等特點，是一種更為安全有效的腸內營養劑。

ALB也是了解機體營養狀態的重要指標，TSF、AMC是了解體內脂肪組織、評價肌肉蛋白質的指標，和BW一起可作為物理測量營養狀態的指標。實驗中發現，實驗組在并發癥的發生方面優于對照組，但是兩組并發癥的發生率比較無統計學意義，這可能是由于病例數少，需臨床上進一步觀察研究。本研究結果表明，早期腸內營養能夠更好地改善患者營養狀態，有利于疾病恢復，同時因采取了腸內營養支持從而有效增強了胃腸道血供，維護整個胃腸黏膜結構的完整，保護胃黏膜，減少了胃腸道并發癥的發生，與相關研究〔11〕取得了較為相似的結果。早期腸內營養支持治療能全力營養液在維持機體的營養狀態和患者預后恢復上優于普通勻漿制品。而對于能全力營養明顯改善GCS評分有利于患者意識狀態恢復的機制尚不十分明確，有文獻〔10〕推測可能與能全力營養液全面、均衡以及保護肝臟功能有關。

近年來隨著臨床經驗的豐富及神經外科急救醫學的不斷發展與完善，早期腸內營養支持治療在SHI患者中的應用越來越廣泛，在臨床應用中也顯示出了顯著的優勢〔12〕。因此，在臨床上對SHI患者進行早期、正規、合理的腸內營養支持能較好地滿足患者營養及代謝支持的需要，而選擇合適的腸內營養制劑能夠更好地改善患者的營養狀態，減少并發癥、降低病死率、病殘率，改善患者的預后。

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