慢性心力衰竭癥狀緩解期食欲減退的原因和預后

張愛軍 高志成 劉曉玲 劉雪芳

(武漢市武昌醫院心內科，湖北 武漢 430063)

慢性心力衰竭在臨床上十分常見，多數患者經過系統治療，呼吸困難、心慌、水腫等主要癥狀能迅速消失，食欲也可以得到改善。但是部分患者食欲減退卻始終存在，甚至進一步加重。加劇心源性營養不良的發生。而后者又是難治性心力衰竭久治不愈的重要原因之一，它反過來會加重慢性心力衰竭的癥狀，增加患者的再住院率和病死率〔1〕。因此，本文對慢性心力衰竭患者癥狀緩解期食欲減退的原因和預后進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性連續納入2008年6月至2011年3月在我院心內科住院治療的慢性心力衰竭病例268例為研究對象。心力衰竭的診斷標準參照美國心臟病學院(ACC)/美國心臟學會(AHA)2005年成人慢性心力衰竭診斷與治療指南〔2〕。排除標準： ①惡性腫瘤；②活動性結核；③甲狀腺功能減退癥；④首次入選治療無效或死亡者。所有患者經抗心力衰竭、治療原發病、抗感染及對癥、支持治療，待心力衰竭主要癥狀如呼吸困難、心慌、水腫等消失后，按患者有無食欲減退，分為食欲減退組63例，食欲改善組205例，食欲減退組占總例數的23.5%。2組患者基線臨床資料見表1。

1.2觀察指標 入組后所有患者均于當日赤足、脫帽、穿單衣、由專人測量血壓、身高、體質量，計算體質指數(BMI)，BMI=(kg/m2)。統計患者年齡、性別、心力衰竭病程、病因、類型及吸煙和飲酒史。詢問有無合并糖尿病、感染以及心力衰竭是否規范化治療等。使用漢密頓焦慮和抑郁量表，評估患者是否有焦慮或抑郁情緒。利用西門子彩色多普勒超聲儀(G603，探頭頻率為3～4 MHz)，測量所有受試者左室舒張末期內徑(LVDD)、左室射血分數(LVEF)。

所有患者于體檢當日晨采集空腹時靜脈血10 ml，將其中5 ml全血注入EDTA抗凝的真空采血管，搖勻后去掉密封上蓋，將樣本放到采血針下吸樣，儀器顯示結果后打印。另5 ml在抗凝管中 自然靜置1 h后3 000 r/min離心10 min，收集上層液置于Eppendorf 管中，留置2 ml血清標本置于-20℃ 低溫冰箱保存，待批量檢測血清T3、T4、促甲狀腺素(TSH)，標本檢測采用放射免疫法。試劑盒由中國同位素公司北方免疫試劑研究所提供，嚴格按試劑盒說明書規定的步驟進行操作。其余血清于當日測定空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、電解質及肝腎功能等指標，以上指標由羅氏全自動生化分析儀測定，羅氏專用試劑。

表1 兩組患者基線臨床資料的對比

1.3指標的界定 高血壓定義為收縮壓(SBP)≥140 mmHg，和舒張壓(DBP)≥90 mmHg，或正在接受降壓治療。糖尿病定義為FPG≥7.0 mmol/L和OGTT h2PG≥11.1 mmol/L，或正常接受降糖治療。肥胖定義為BMI≥25.0 kg/m2。吸煙定義為幾乎每日吸煙，平均每日吸煙1支以上，時間>1年。飲酒定義為幾乎每日飲酒，平均每日飲酒50 g以上，時間>1年。高齡定義為年齡>75歲。腎功能不全根據血肌酐水平，采用我國改良后的簡化MDRD公式計算患者估計的腎小球濾過率，若<90 ml·min-1·1.73 m-2即為腎功能不全。低T3綜合征定義為T3水平減低，T4、TSH正常。食欲減退定義為進食量不足此次發病前，或總熱量不足靜息狀態最低日需要量。焦慮定義為HAS焦慮量表總分>7分。抑郁定義為HDS抑郁量表總分>8分。心力衰竭規范化治療定義為包括ACEI/ARB制劑、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑在內，涵蓋病因、并發癥等的全面治療。

1.4統計學方法 利用SPSS13.0軟件，對納入的全部變量作單因素分析，定量指標采用t檢驗，定性指標用χ2檢驗。對食欲減退的各個危險因素進行Logistic回歸因素分析，并計算出OR值及95%CI。

2 結 果

2.1兩組患者基線臨床資料的比較 如表1所示，食欲減退組在年齡、心力衰病程、全心衰的比例、合并糖尿病、伴發感染、焦慮及抑郁情緒等方面與食欲改善組比較差異顯著(P<0.01或P<0.05)。

2.2兩組患者理化以及部分放免資料比較 食欲減退組的總蛋白、血鈉、血肌酐、血FT3等方面與食欲改善組比較P<0.01或P<0.05，見表2。

表2 2組患者理化及部分放免資料的對比

2.3兩組患者1年內總住院天數和心性死亡的比較 食欲減退組1年內總住院天數〔(72.15±14.04)d〕、心性死亡例數(13例)明顯高于食欲改善組〔(58.50±12.45)d，21例〕(P<0.01)。

2.4食欲減退危險因素的Logistic多元回歸分析 以心力衰竭病程、全心衰竭的比例、合并糖尿病、伴發感染、焦慮或抑郁情緒、低蛋白血癥、電解質紊亂、腎功能不全、低T3綜合征為自變量，以患者是否有食欲減退為因變量，進行多元回歸分析。結果顯示：全心衰、低蛋白血癥、糖尿病、腎功能不全、電解質紊亂、焦慮或抑郁情緒是慢性心力衰竭患者癥狀緩解期發生食欲減退的獨立危險因素，見表3。

表3 食欲減退相關危險因素的Logistic多元回歸分析

3 討 論

慢性心力衰竭是一種由不同病因引起的心臟舒縮功能漸進性障礙的臨床綜合征。它是各種心臟病的終末階段，并已成為嚴重影響公眾健康的心血管疾病〔3〕。隨著年齡的增長，慢性心力衰竭的發病率增加，在人群中為1.5%～2.0%，但>65歲以上人群中發病率則高達6%～10%，是老年人死亡的主要原因之一〔4〕。

慢性心力衰竭患者由于長期體循環和腹腔臟器淤血，常出現食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹，營養狀態及生存質量很差〔5〕。而在臨床治療中，為了降低患者心臟的前負荷，醫生常常需要限制患者入量，并應用利尿劑。加之慢性心力衰竭患者后期會出現腸源性蛋白丟失。因此，心源性營養不良甚至惡病質十分常見〔6，7〕。

心源性營養不良會增加低蛋白血癥、貧血、感染的概率，使得患者的病情容易反復、加重，甚至直接導致死亡〔8，9〕。所以，營養支持始終是心力衰竭，尤其是重度心力衰竭治療中的重要措施之一〔10〕。

盡管腸道外深靜脈高營養治療近年來已有了長足的進展，但對于患者自主攝食來說，畢竟是杯水車薪。更重要的是，進食是人類正常生理和心理的雙重需要〔11〕。

本研究說明此期的食欲減退是慢性心力衰竭患者預后不良的信號。

因此，積極地尋找慢性心力衰竭患者癥狀緩解期食欲減退的危險因素，并予以糾正，對增強患者戰勝疾病的信心，預防心源性營養不良，減少患者重復住院及心性死亡的發生，無疑是有裨益的。

本研究結果高齡、全心衰竭、低蛋白血癥、糖尿病、腎功能不全、電解質紊亂、焦慮或抑郁情緒均是慢性心力衰竭患者癥狀緩解期發生食欲減退的危險因素。在校正年齡、心力衰竭類型等不可控因素影響后，低蛋白血癥、糖尿病、腎功能不全、電解質紊亂、焦慮或抑郁情緒仍是其獨立危險因素。

總之，慢性心力衰竭癥狀緩解期食欲減退現象并不少見，它與患者預后密切相關，而且大多數危險因素可以糾正。

4 參考文獻

1中華醫學會心血管病學會.中國部分地區1980、1990、2000年慢性心衰住院病例回顧性調查〔J〕.中華心血管雜志，2002；30(8)：450- 4.

2Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，etal.ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult〔J〕.Circulation，2005；1(12)：e154-235.

3中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2007；35(12)：1076-95.

4楊艷華，王 林.腎功能不全對慢性心力衰竭住院患者預后影響的回顧性分析〔J〕.中華心血管病雜志，2009；37(8)：729-33.

5王俊義.擇期胃腸道手術圍手術期營養支持·第七屆全國營養支持學術會議專題報告匯編〔C〕.南京：中華外科學會營養學組，2000：27-31.

6Sabine S，Anker SD.Metabolic and immunologic derangements in cardiac cachexia：where to from here〔J〕.Heart Fail Rev，2006；11：57.

7張恒先，高明河，蘇長江.葡甲胺環腺苷酸注射液佐治充血性心力衰竭〔J〕.新醫學，2002；33(11)：621-71.

8張毅勛，馬 捷，李 新，等.短肽型腸內營養劑在風濕性心臟病合并心臟惡液質患者腸內營養應用的效果評價〔J〕.中國藥物與臨床2009；9(2)：159.

9Maeder MT，Kaye DM.Heart failure with normal left ventricular ejection fraction〔J〕.J Am Coll Cardiol，2009；53(11)：905-18.

10Anker SD，Sharma R.The syndrome of cardiac cachexia〔J〕.Int J Cardiol，2002；85(1)：51-66.

11Ramirez R，Martin Malo A，Aljama P.Inflammation and hemodafiltration〔J〕.Contrib Nephrol,2007；158(3)：210-5.