連續性血液凈化補充氨基酸對危重癥患者血清氨基酸譜和細胞免疫功能的影響

李科慧 周紅衛 史應龍

(廣西醫科大學第一附屬醫院血液凈化部，廣西 南寧 530021)

連續性血液凈化(CBP)的應用使得合并急性腎衰竭(ARF)的重癥患者病死率明顯下降。CBP不僅能夠支持腎臟等器官的功能，還可以重塑重癥患者的內環境平衡，使營養支持、液體治療和藥物應用等治療手段能夠進行。然而，營養物質，特別是小分子的營養素如氨基酸可以通過濾器丟失，加上患者蛋白質分解增加，機體處于明顯的負氮平衡，可導致免疫功能和抗感染能力明顯受損〔1〕。本研究探討CBP治療危重癥患者補充氨基酸對血清氨基酸譜和細胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 2011年9月至2012年2月我院重癥監護病房(ICU)收治的合并ARF的多器官功能障礙綜合征(MODS)患者20例，男15例，女5例，年齡18～75歲，納入標準：①符合MODS〔2〕及ARF的診斷標準，ARF診斷標準：無血容量不足，尿量<20 ml/h持續6 h以上，利尿劑治療后尿量不增多，或Scr>176.8 μmol/L；②初次接受CBP治療；③未用激素、免疫球蛋白、免疫抑制劑等影響機體免疫功能的藥物；④除外腫瘤及自身免疫性疾病等對免疫功能影響的疾病。所有患者均采用全胃腸外營養支持，其余治療均按重癥治療常規無差異。根據患者在CBP治療過程中是否加用氨基酸分為CBP組和CBP+氨基酸組。兩組患者的性別構成、年齡、體重及氮平衡狀態均無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的基本情況

1.2治療方法

1.2.1CBP方式 兩組患者均采用連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)方式，連續治療24 h，置換量為80 ml·kg-1·h-1，置換液以前、后稀釋相結合的方法輸入。血流量180～200 ml/min，脫水量依據患者具體病情設置。

1.2.2血管通路和濾器 采用Seldinger法穿刺股靜脈留置臨時性抗感染中心靜脈單針雙腔導管(美國ARROW公司)，床邊血濾機為Aquarius機 (百特公司)，血濾器為 AV600S(膜面積1.4 m2，聚砜膜，費森尤斯公司)。

1.2.4抗凝方式 根據患者病情而定，凝血功能正常、無出血傾向者常規全身肝素化抗凝；有輕度出血傾向者采用小劑量肝素追加1.5～3 mg/h；嚴重出血傾向、有活動性出血、手術或心肺復蘇后患者采用無肝素透析。

1.2.5營養支持方案 所有患者均采用完全腸外營養支持，熱量支持為146 kJ·kg-1·d-1，CBP +氨基酸組熱量組成含氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等，氨基酸量為2.5 g·kg-1·d-1，其中谷氨酰胺(華瑞公司，商品名力肽)為0.3 g·kg-1·d-1；CBP 組全為非蛋白氮熱量。營養液無菌條件下裝入3 L袋混勻，從頸內或鎖骨下靜脈勻速24 h給予。復方氨基酸(18 AA -Ⅱ)(華瑞公司，商品名樂凡命)成分組成：每1 000 ml(11.4%)含L-丙氨酸16.3 g，L -精氨酸11.2 g，L-天冬氨酸3.3 g，L -胱氨酸200 mg，L-谷氨酸5.7 g，甘氨酸7.9 g，L-組氨酸6.8 g，L-異亮氨酸5.7 g，L -亮氨酸7.9 g，L-醋酸賴氨酸12.7 g，L-蛋氨酸5.7 g，L-苯丙氨酸7.9 g，L -脯氨酸6.8 g，L-絲氨酸4.5 g，L-蘇氨酸5.7 g，L-色氨酸1.9 g，L-酪氨酸300 mg，L-纈氨酸7.3 g，總氨基酸114 g。

1.3研究方法

1.3.1標本采集 于 CBP 前及治療24 h時采集，采集標本前設定超濾速度為0減慢血流速度至50 ml/min維持10 s，停止血泵，于20 s內從動脈端抽取血標本。

1.3.2標本檢測 應用日7170型全生化分析儀檢測白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)；COULTER EPICS XL流式細胞儀檢測CD4+/CD8+值。

1.3.3PMN 吞噬功能檢測〔3〕將患者抗凝全血與白色葡萄球菌菌液混勻，37 ℃ 培養30 min后涂片，甲醇固定，瑞氏染色，油鏡下觀察100個 PMN。PMN 吞噬率(%)=吞噬細菌的 PMN 數/100個PMN數×100%，PMN 吞噬指數=100個PMN吞噬的細菌總數/100個PMN數。

1.3.4血清氨基酸譜檢測 經L-8800 氨基酸譜自動檢測儀分析測定。

1.3.5急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE) 評分標準參考文獻〔4〕。

2 結 果

2.1CBP中補充氨基酸對血清氨基酸譜的影響 兩組間患者治療前所有血清游離氨基酸濃度差異均無統計學意義(P>0.05)。CBP治療后，CBP組中所有氨基酸均降低，除亮氨酸外的必需氨基酸、丙氨酸、谷氨酰胺、精氨酸較治療前的差異均有統計學意義(P<0.05)；CBP+氨基酸組中所有氨基酸濃度均較治療前升高(P<0.05)，且所有必需氨基酸、谷氨酸、谷氨酰胺、精氨酸濃度均高于CBP組(P<0.05)。見表2。

2.2CBP中補充氨基酸對營養、生化指標的影響 兩組患者CBP治療前PA、ALB、SCr及BUN均無差異(P>0.05)；治療后CBP組PA、ALB均降低(P<0.05)；CBP+氨基酸組PA、ALB均升高(P<0.05)；CBP治療后，兩組患者SCr、BUN均下降(P<0.05)，但兩組間比較無差異(P>0.05)。見表3。

2.3CBP中補充氨基酸對細胞免疫功能及APACHEⅡ分值的影響 兩組患者治療前 CD4+/CD8+、PMN 吞噬率、吞噬指數及APACHEⅡ分值差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者CD4+/CD8+、PMN吞噬率及吞噬指數均升高(P<0.05)；且CBP+氨基酸組升高更顯著(P<0.05)；治療后兩組患者APACHEII分值均下降(P<0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 患者治療前后血清游離氨基酸濃度比較

表3 患者治療前后PA、ALB、SCr、BUN、細胞免疫指標、APACHEⅡ分值比較

3 討 論

CBP可緩慢平穩清除體內水分，清除炎性介質，改善內環境及免疫狀態，是目前治療MODS的有效手段。但CBP時營養成分如氨基酸和蛋白質的丟失使得患者原本代謝異常的情況更加復雜，很容易造成營養不良等代謝并發癥，使感染性并發癥及死亡率增加，嚴重影響患者預后〔4〕。目前尚無專門指標評價CBP患者的營養狀況，仍主要應用血清Alb、PA等。血清Alb是反映患者體內蛋白質儲藏常用的生化參數。對血液透析患者的研究顯示，Alb濃度與患者死亡率密切相關，Alb濃度在30～35 g/L者的死亡可能性比濃度在40～45 g/L者高數倍。PA的半衰期僅為2 d，可作為血濾相關營養不良的一個早期指標。當PA<0.3 g/L提示存在營養不良。此類生化指標臨床應用廣泛、容易測量。

通常情況下，體內存在著一個動態平衡的游離氨基酸庫，即指機體細胞內外的游離氨基酸的總含量。血液游離氨基酸占機體氨基酸庫的1%～6%，它能反映機體游離氨基酸的變化〔5〕。測定血漿游離氨基酸的含量可以反映患者體內氨基酸代謝的變化。血液透析治療后，血漿游離氨基酸顯著丟失是大家的共識，但CBP患者血清游離氨基酸譜的相關研究罕見。目前重癥患者常用的是高通量濾器，其篩選半徑為20 000～40 000。而氨基酸平均相對分子質量為145，因此，全部氨基酸可以自由地進出半透膜。濾器通過血液丟失氨基酸量取決于機體血漿氨基酸濃度及置換量的大小，而不取決于氨基酸分子大小或相對分子質量。總體來說，通過CBP丟失的氨基酸量約6～15 g/d，若 CBP 置換量增大，丟失量可高達30 g/d〔6〕。

負氮平衡可以惡化合并ARF重癥患者的預后，在不加重氮質血癥的前提下為機體提供充足的熱量和氮量，可明顯改善患者的負氮平衡，促進傷口、創面愈合和提高機體對感染的抵抗力，減少或延遲無尿型ARF對CBP的依賴，最終降低病死率，改善預后。目前，對于進行CBP的患者應給予多少的氨基酸并無一個明確的推薦意見。根據美國部分專家意見，對于危重伴高分解代謝嚴重營養不良的患者，進行CBP時氨基酸的劑量從1.2～2.5 g·kg-1·d-1不等，CBP 能很好控制氮質血癥，因此更多的攝入氨基酸而不會導致氮質血癥惡化〔7〕。Bellomo等〔8〕通過研究認為 ARF 的患者在 CBP 治療時補充氨基酸2.5 g·kg-1·d-1既可以提高正氮平衡又可有效控制氮質血癥。Scheinkestel等〔9〕發現在CBP治療過程中氨基酸丟失量占攝入量的17%(13%～24%)；當攝入> 2.0 g·kg-1·d-1時更易達到氮平衡；氮平衡每增加1.0 g/d，患者的生存率相應可增加21%。

本研究中表明伴ARF的MODS患者在CBP治療過程中補充氨基酸2.5 g·kg-1·d-1有利于血清Alb合成，而不增加氮質血癥。這結果與Bellomo等〔8〕學者研究相一致。CBP治療后，CBP組中所有氨基酸均降低，大部分氨基酸濃度降低；CBP+氨基酸組中所有氨基酸濃度均較治療前升高，所有必需氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸濃度均高于CBP組。這一結果與Navarro等〔10，11〕的研究相似。可以解釋為：MODS患者存在高分解狀態，體內蛋白分解，而必需氨基酸在體內不能通過氨基轉換而來，合并ARF患者某些非必需氨基酸如酪氨酸、精氨酸成為條件必需氨基酸，而谷氨酰胺作為快速增殖細胞如腸黏膜細胞和免疫細胞的能量來源，在MODS患者中需要量大大增加。因此CBP治療后，與CBP+氨基酸組相比，CBP組中血清游離必需氨基酸、精氨酸、谷氨酰胺濃度會降低。本研究雖未測定透析液中氨基酸的丟失量，而且由于CBP時超濾脫水，使透后血氨基酸濃度可能與實際情況有偏差，但上述結果仍可充分說明CBP治療前后血清游離氨基酸譜的變化，而且CBP過程中補充氨基酸改善患者的血清氨基酸譜，且不增加氮質血癥，說明補充氨基酸不僅是安全的，而且有利于改善患者的營養狀況。

在機體免疫應答反應過程中單核細胞和淋巴細胞發揮著重要的調節作用。T淋巴細胞是主要執行細胞免疫效應功能及免疫調節功能的免疫細胞，PMN是機體的重要的非特異性免疫細胞，在MODS的發生發展中發揮著重要作用。林福清等〔12〕的研究表明危重癥患者在全身性炎癥反應綜合征(SIRS)期外周血中PMN的趨化、吞噬能力增強，然而進入MODS期后PMN的趨化、吞噬功能減弱。有研究〔13〕對重癥肺炎合并ARF患者行不同劑量日間連續性腎臟替代治療(CRRT)，發現治療前CD4+/CD8+、PMN吞噬率、吞噬指數均低于正常，但是治療后明顯升高，且大劑量組PMN吞噬功能升高更明顯。重癥患者中免疫功能與營養狀況密切相關。有研究表明補充氨基酸能使MODS患者大部分氨基酸水平得到提高，改善機體的免疫功能〔14〕。近年發展起來的免疫營養學認為某些特定的營養物質，如谷氨酰胺、精氨酸等不僅能防治營養缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細胞，增強免疫功能，減輕有害或過度的炎癥反應。

綜上，CBP可以改善伴ARF的MODS患者的免疫功能，但由于代謝及CBP治療過程中氨基酸的丟失會對患者血清游離氨基酸水平造成影響，從而影響患者免疫功能。在CBP治療過程中補充足夠氨基酸可以改善患者蛋白合成，而不加重患者氮質血癥，并進一步改善細胞免疫功能，增強PMN吞噬功能。因此，在伴ARF的MODS患者行CBP過程中補充氨基酸是否能改善患者預后還需要進一步研究。

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