實時超聲造影技術在肝癌射頻消融治療中的臨床應用

張 明 趙恒軍 王楠婭 袁長吉

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

射頻消融(RFA)治療作為原發(fā)性肝癌重要的治療手段之一，其中在超聲引導下的經(jīng)皮RFA治療應用尤為普遍。常規(guī)超聲有其快捷、方便等優(yōu)點，但獲得的血流動力學信息有限，不能更好、準確、有效地進行實時治療范圍的界定與療效監(jiān)測。近年來超聲造影的進步，提高了超聲檢測肝臟腫瘤內(nèi)微血流信號的準確性〔1〕，可彌補常規(guī)超聲的局限，為RFA術提供更有價值的信息〔2〕，對發(fā)現(xiàn)腫瘤、確定性質(zhì)，對腫瘤治療滅活程度的診斷及RFA的評價具有高度敏感性和特異性〔3〕。本文通過臨床歷史性對照研究，分析RFA術前后行超聲造影術的臨床價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 納入2012年9月至2013年6月吉林大學第一醫(yī)院腫瘤中心70例經(jīng)增強CT或(和)MRI及病理證實為原發(fā)性肝癌的患者，符合以下：①腫瘤最大直徑<7 cm；②腫瘤數(shù)目≤3個；③肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；④血小板計數(shù)>6×107/L，并經(jīng)過肝癌多學科會診適合進行肝癌RFA治療。同時選取2011年5月至2013年8月同樣符合上述條件且采用普通超聲引導的RFA治療的74例原發(fā)性肝癌患者作為歷史對照。超聲造影組男57例，女13例；年齡39～83〔平均(59.1±9.0)〕歲；腫瘤直徑0.7～5.5 cm，平均(2.51±0.94)cm；腫瘤數(shù)量單發(fā)55例，多發(fā)15例；術前高AFP 46例；Chlid分級A級55例；B級15例。74例常規(guī)超聲組(回顧性對照組)于常規(guī)超聲下行RFA，其中男57例，女17例，年齡37～86〔平均(60.1±10.2)〕歲，腫瘤直徑0.7～5.6 cm，平均(2.60±1.09)cm；腫瘤數(shù)量單發(fā)57例，多發(fā)17例；術前AFP47例，；Child分級A級55例，B級19例。兩組病例臨床特點無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2儀器與方法

1.2.1方法 兩組患者均于術前行肝臟病灶常規(guī)超聲定位，選定病灶視野切面，并記錄。之后常規(guī)超聲組行RFA術。研究組行實時超聲造影，注入造影劑后觀察3 min，觀察造影劑分配方式、強度，再次確定病灶位置、大小后RFA術。術后5 min左右再次按照上述方式行超聲造影檢查，觀察腫瘤有無增強信號，若滅活程度不徹底，可再次行RFA術。RFA治療后行術后臨床觀察。

1.2.2儀器 超聲儀器采用LOGIQ E9彩超診斷儀是來自GE(美國通用電氣)的超聲診斷設備， 應用編碼造影劑諧波成像技術(Coded Contrast Imaging)。超聲造影劑采用Sono Vue(意大利Bracco)，造影微泡為磷脂微囊的六氟化硫，微泡直徑平均為2.5 μm。使用5 ml生理鹽水溶解凍干粉，震蕩搖勻后經(jīng)肘靜脈2～3 s內(nèi)快速注射1.2～2.4 ml，再用5 ml等滲鹽水沖洗注射針。繼之實時監(jiān)測動脈相(8～30 s)、門脈相(30～120 s)、及延遲相(121～360 s)，以實質(zhì)肝臟為對照，觀察病灶內(nèi)的灌注情況。

射頻儀采用LDRF-120S多極RFA。可以選用多針手術電極一次性毀損5 cm的大腫瘤；選用單針手術電極對特殊病灶部位或多針難以展開的部位進行消融，溫度自動控制在90℃，治療時間約為20 min。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件。Kappa檢驗分析一致性，Kappa>0.75一致性較好。計數(shù)資料應用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。根據(jù)首次RFA術后無疾病進展生存時間制作生存曲線，應用Log-rank檢驗比較無病進展生存期差異。

2 結(jié) 果

2.1超聲造影在對腫瘤邊界的定義 超聲組患者表現(xiàn)為動脈期高增強56例(80.0%)，門脈期及延遲期多呈等或低增強60例(85.7%)。增強CT/MRI表現(xiàn)動脈期增強53例(75.7%)，門脈期及延遲期呈等或低增強56例(80.0%)，二者相比無統(tǒng)計學差異(P<0.05)。其中超聲造影同增強CT或MRI中有49例(70.0%)，兩者一致性較好(Kappa=0.84)。

造影前普通超聲測量病灶直徑大小為(2.53±0.94)cm。造影后對病灶進行評估，其中43例患者共62個(62.0%)病灶較前增大，得到腫瘤直徑大小為(2.72±0.93)cm。超聲造影測量腫瘤邊界大于普通超聲測量直徑，超聲造影對腫瘤邊界范圍的界定大于普通超聲(P=0.042)。

2.2超聲造影指導下的RFA對療效及無進展生存意義 兩組患者均行RFA術。其中超聲造影組共100個病灶，行肝癌RFA術，術后1個月行增強CT或MRI行相關影像學檢查，發(fā)現(xiàn)病灶穩(wěn)定/完全滅活者為57例(81.4%)，病灶原位復發(fā)者為6例(8.6%)。普通超聲組(歷史性對照組)74例患者，共105個病灶，行肝癌RFA術，術后1個月行增強CT或MRI行相關影像學檢查，發(fā)現(xiàn)病灶穩(wěn)定/完全滅活者為48例(64.9%)，腫瘤原位復發(fā)者為18例(24.3%)。超聲造影組射頻效果優(yōu)于普通超聲組(P<0.05)。每3個月行增強CT或(和)MRI對患者進行4～16個月規(guī)律隨訪，無疾病進展患者超聲造影組為52例(74.2%)，普通超聲組37例(50%)。其中6個月造影組無進展生存率為64.3%，普通超聲組為46.1%；1年超聲造影組無進展生存期為75.7%，普通超聲組為54.1%。對比中位生存期，普通超聲造影組為11.7個月。超聲造影組未達到中位生存期。超聲造影組無病生存期要長于對照組(P<0.05)，見圖1。

2.3超聲造影引導RFA術后對相關并發(fā)癥發(fā)生的影響 術后1 w內(nèi)臨床觀察，超聲造影組發(fā)生并發(fā)癥患者為34例(48.6%)，發(fā)生疼痛14例(20.0%)、發(fā)熱16例(22.9%)，其他4(5.6%)。超聲對照組并發(fā)癥患者為43例(58.1%)，發(fā)生疼痛26例(35.1%)、發(fā)熱18例(24.3%)、出血2例(2.7%)，其他12例(16.6%)。兩組病例中治療中均無相關患者死亡。

圖1 超聲造影組同非超聲造影組射頻后遠期無進展生存比較

3 討 論

RFA為一種微創(chuàng)治療技術，其簡單操作易行，療效肯定，可重復性強，已經(jīng)為臨床廣泛應用，成為治療肝癌的主要手段之一〔4〕。其中RFA的灼燒邊緣范圍被認為是影響肝內(nèi)遠處復發(fā)的獨立影響因素之一〔5〕。Mulier等〔6〕認為射頻的范圍應覆蓋腫瘤邊緣5～10 mm的區(qū)域，才能有效減少腫瘤殘余灶，減少復發(fā)風險。臨床中，擴大消融范圍術后3～6個月隨訪，仍有部分病例存在腫瘤殘留或復發(fā)。目前常規(guī)超聲在確定腫瘤邊界范圍及腫瘤活性方面具有明顯的局限性。而研究證明超聲造影在明確腫瘤范圍及確定腫瘤病灶大小、性質(zhì)方面具有明顯的優(yōu)勢〔7〕。超聲造影在切面上對腫瘤的測量值比普通超聲大，說明超聲造影增加了腫瘤與周圍肝臟組織間的對比度，從而能更準確地反映腫瘤病灶的實際情況，確定RFA的范圍〔8〕。

超聲造影可為制定射頻方案確定布針消融灶數(shù)提供參考依據(jù)〔9〕。本研究中超聲造影同增強CT或MRI病灶增強模式具有一致性，符合原發(fā)性肝癌的影像學表現(xiàn)。超聲造影可準確顯示肝癌病灶的血供，為消融提供較好的視野和精確的定位〔10〕，提高RFA的效率。表明應用超聲造影指導下的RFA術，能有效預防腫瘤的存活、復發(fā)，延長患者的無病生存期。

肝癌RFA術的不良反應少〔11〕，且多輕微，常見輕微并發(fā)癥主要為疼痛、發(fā)熱、全身不適、白細胞增高等。發(fā)熱主要由于消融導致細胞凋亡，引起炎性介質(zhì)釋放引起〔12〕。疼痛考慮為術后腫瘤組織凝固壞死，局部充血水腫引起肝臟包膜緊張程度增高所致，腫瘤靠近膈下或肝包膜時疼痛尤為明顯〔13〕，均于對癥治療后好轉(zhuǎn)。考慮超聲造影組對病灶范圍控制較好，可在鄰近包膜部位的腫瘤周圍獲得一個安全的邊界〔14〕。除上述癥狀外，文獻報道〔15〕RFA術也可引起較嚴重的并發(fā)癥如內(nèi)出血、膽汁瘺、胃腸穿孔等(發(fā)生率為2.2%)，導致嚴重的臨床后果，危及生命。本實驗僅中普通超聲組發(fā)生術后出血2例(2.7%)。其中1例為手術部位出血，經(jīng)輸血、止血對癥治療后好轉(zhuǎn)，考慮為患者存在肝病基礎內(nèi)凝血欠佳，RFA后肝組織壞死創(chuàng)面淺，受呼吸運動或咳嗽等因素刺激發(fā)生出血；1例為腹腔出血，經(jīng)介入治療后好轉(zhuǎn)，考慮不除外為肝內(nèi)外導管損傷及影響重要供血血管所致。超聲造影對腫瘤邊界顯示更為清晰，可明確腫瘤同周圍血管、肝膽管、膈肌及周圍空腔臟器等的關系〔16〕。對RFA的進針方位等具有指導作用。從而有助于治療的有效進行，減少對周圍臟器熱損傷，因此減少射頻相關并發(fā)癥的發(fā)生。臨床研究〔17〕認為，針對高齡患者應用這種創(chuàng)傷小的手術，其相關手術風險更小。

綜上，超聲造影技術可實時觀察肝臟腫瘤實質(zhì)內(nèi)微血管血流灌注的全過程，空間分辨率高，可取得同增強CT/MRI相似的血流信息。且其操作簡便，沒有放射性輻射，經(jīng)濟安全，可于術后即時進行，病人容易接受，對RFA治療有較高的臨床價值，有較好的應用前景。但因超聲造影僅能對局部或鄰近病灶較好的顯像，容易對位置較深的病灶、多個病灶或其他部位轉(zhuǎn)移瘤產(chǎn)生誤診和漏診，因此在長期隨訪評價中，仍需要進一步深入研究。

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