超聲造影對(duì)老年肝硬化背景下肝局灶性小病變的診斷價(jià)值

王 敏 印淑均 楊倩玫 趙 蓉

(重慶市中醫(yī)院，重慶 400021)

超聲造影(CEUS)是利用超聲造影劑及造影劑特異性成像技術(shù)達(dá)到增強(qiáng)解剖顯像甚至功能顯像，提高超聲診斷和鑒別診斷能力的新技術(shù)。近年來，隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展，從組織微循環(huán)灌注水平研究病變已成為現(xiàn)實(shí)。超聲造影劑作為血池示蹤劑可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示肝血竇水平微循環(huán)和肝局灶性病變微循環(huán)，依據(jù)不同性質(zhì)病灶的超聲造影增強(qiáng)模式和特征的差異，對(duì)肝局灶性病變進(jìn)行定性診斷，其準(zhǔn)確率高于常規(guī)超聲〔1，2〕。檢測肝臟局灶性病變并對(duì)其進(jìn)行定性診斷，是超聲造影技術(shù)在腹部超聲診斷中的最大應(yīng)用。本研究探討超聲造影對(duì)肝硬化合并肝內(nèi)局灶性小病灶(≤3.0 cm)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文資料來自于我院2011年11月至2012年11月收治入院的30例合并39個(gè)肝內(nèi)局灶性小病灶(≤3.0 cm)肝硬化患者的常規(guī)超聲和超聲造影檢查資料，所有患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺或外科手術(shù)后組織學(xué)活檢確診其病理性質(zhì)，其中男19例，女11例，年齡60～81〔平均(69.0±8.4)〕歲。病灶大小0.7～2.7 cm，平均(1.60±0.43)cm。經(jīng)內(nèi)鏡檢查將肝硬化患者靜脈曲張程度分為輕度13例、中度7例、重度10例。乙肝后肝硬化22例，丙肝后肝硬化6例，藥物性肝炎肝硬化1例，酒精性肝硬化1例。

1.2儀器與試劑

1.2.1儀器 應(yīng)用日立小二郎神(HI VISION Avius)彩色多普勒超聲診斷成像儀，配有全程最佳化造影諧波成像技術(shù)(UCI+CWPI)，新一代4D容積探頭，頻率分別為2～5 MHz、2～4 MHz，機(jī)械指數(shù)(MI)為0.05～0.08，其中聲學(xué)定量TIC分析配備QLab分析軟件，儀器預(yù)設(shè)條件包括深度、增益、彩色流速范圍及余輝等在造影前后均設(shè)置為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，聚焦點(diǎn)根據(jù)病變深度確定。

1.2.2試劑 本研究中造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的超聲造影劑聲諾維〔SonoVue(r)〕，主要成分為磷脂包裹的六氟化硫(SF6)，微泡直徑平均2.5 μm，pH4.5～7.5。產(chǎn)品使用時(shí)注入生理鹽水5 ml，用力振蕩數(shù)秒，直至凍干物完全溶解，呈乳白色液體，配置后在6 h內(nèi)使用。

1.3檢查方法

1.3.1常規(guī)超聲檢查 先行肝臟的常規(guī)二維超聲檢查，記錄FLL的位置、大小、數(shù)目、邊界回聲、內(nèi)部回聲及后方回聲變化等，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈內(nèi)聲像特征，再啟動(dòng)彩色多普勒(CDFI)檢測病灶內(nèi)血流情況，觀察并記錄血流的豐富程度、分布情況及頻譜特征，血管內(nèi)有無栓子回聲等。將肝內(nèi)局灶性小病灶分為5類：①確定良性；②可能良性；③不確定良惡性；④可能惡性；⑤確定惡性〔3〕。

1.3.2超聲造影檢查 選擇最佳切面后進(jìn)入超聲造影模式，在注射造影劑的同時(shí)啟動(dòng)內(nèi)置計(jì)時(shí)器，不間斷實(shí)時(shí)觀察可疑病灶動(dòng)脈期(10～30 s)、門脈期(31～120 s)及延遲期(121～360 s)的灌注劑回聲強(qiáng)度變化，記錄病灶位置、大小、數(shù)目等回聲特征提示初步檢查意見，然后啟動(dòng)超聲造影模式，與造影劑注入同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)連續(xù)觀察病灶的灌注及回聲強(qiáng)度變化5 min，存貯全過程動(dòng)態(tài)影像。由2名高年資的超聲醫(yī)師擔(dān)任造影掃查及造影后錄像資料分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用診斷試驗(yàn)評(píng)估超聲造影的診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1病理診斷結(jié)果 本研究30例合并39個(gè)肝內(nèi)局灶性小病灶(≤3.0 cm)肝硬化患者均經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺或外科手術(shù)后組織學(xué)活檢確診，其中良性病變16個(gè)(肝海綿狀血管瘤8個(gè)病灶，肝囊腫3個(gè)病灶，肝硬化結(jié)節(jié)2個(gè)病灶，炎性病變2個(gè)病灶，局限性脂肪浸潤1個(gè)病灶)，惡性病變23個(gè)(原發(fā)性肝細(xì)胞癌17個(gè)病灶，肝臟轉(zhuǎn)移瘤6個(gè)病灶)。

2.2常規(guī)超聲臨床表現(xiàn) 30例合并39個(gè)肝內(nèi)局灶性小病灶(≤3.0 cm)肝硬化患者常規(guī)超聲臨床表現(xiàn)結(jié)果，見表1。

表1 30例合并39個(gè)肝內(nèi)局灶性小病灶(≤3.0 cm)肝硬化患者常規(guī)超聲表現(xiàn)(n)

2.3常規(guī)超聲與超聲造影診斷結(jié)果比較 超聲造影敏感性、特異性、陰性預(yù)測率等檢查結(jié)果均明顯優(yōu)于常規(guī)造影檢查，見表2、表3。

表2 常規(guī)超聲與超聲造影診斷肝臟局灶性病變良惡性比較(n)

表3 常規(guī)超聲與超聲造影診斷肝臟局灶性病變統(tǒng)計(jì)學(xué)比較(%)

3 討 論

超聲檢查是肝臟疾患首選的、應(yīng)用最多的、且臨床價(jià)值得到認(rèn)可的無創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法。但是操作者依賴性和診斷不充分是超聲不可回避的缺陷，限制了常規(guī)超聲的準(zhǔn)確性。因?yàn)楦伟┨貏e是小肝癌的典型特征性表現(xiàn)率低，且良惡性病變的常規(guī)超聲表現(xiàn)重疊多，多普勒超聲不能敏感顯示病灶內(nèi)流速較低或微小血管內(nèi)的血流信號(hào)，使得常規(guī)超聲對(duì)肝腫瘤的診斷準(zhǔn)確性低于增強(qiáng)CT/MRI〔4，5〕。近年來超聲造影劑的研制和推出給超聲檢查的臨床應(yīng)用帶來了革命性的突破，大大提高了肝癌的確診率。超聲造影是在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，通過外周靜脈注射造影劑，提高人體組織低速血流以及微小血管顯示的敏感性，提供比彩色多普勒超聲更豐富、更明確的診斷信息?；颊邫z查前無需做碘過敏實(shí)驗(yàn)，特別適合肝腎功能不良或?qū)T、MRI造影劑過敏患者〔6〕。

目前用得最多的是在肝臟占位病變的診斷及治療方面，尤其對(duì)肝臟良、惡性腫瘤的鑒別及定性診斷有較高的應(yīng)用價(jià)值〔7〕。良性病變?nèi)缪芰觥⒏尉衷钚越Y(jié)節(jié)增生，肝硬化結(jié)節(jié)、不典型增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤、肝膿腫、局灶性脂肪肝、炎性假瘤；惡性腫瘤如原發(fā)性肝癌，轉(zhuǎn)移性肝癌以及膽管細(xì)胞癌都有其特異性的表現(xiàn)〔8，9〕。超聲造影還應(yīng)用于腫瘤介入治療(射頻、微波、海扶消融等)后的療效評(píng)估，外傷性疾病如腹部閉合性損傷的診斷，可提高病灶的檢出率。常規(guī)超聲檢出肝臟轉(zhuǎn)移灶和微小病灶的敏感性約為53.0%～77.0%，深部病灶或位于檢測困難的解剖區(qū)域(例如膈肌下區(qū)域)病灶、<1.0 cm的病灶更低至20.0%，準(zhǔn)確性較增強(qiáng)CT/MRI差〔10〕。而超聲造影對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移灶和微小病灶的探測有顯著改善。超聲造影劑SonoVue始終存留在血管內(nèi)，微泡在肝血竇內(nèi)流動(dòng)緩慢或停滯，相對(duì)于正常肝組織，肝轉(zhuǎn)移癌廓清快且早，因此延遲期對(duì)于肝轉(zhuǎn)移癌的檢出非常重要，尤其是小及微小轉(zhuǎn)移癌或常規(guī)超聲呈等回聲的病灶〔11，12〕。本研究結(jié)果提示超聲造影技術(shù)對(duì)鑒別肝硬化合并肝內(nèi)局灶性小病灶(≤3.0 cm)較常規(guī)超聲具有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值。超聲造影可以發(fā)現(xiàn)以往常規(guī)檢測所不能發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小的占位病灶。這些性質(zhì)不明的病灶，總體而言，包括肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生、肝腺瘤、肝內(nèi)炎性結(jié)節(jié)(包括肝結(jié)核)，早期的肝細(xì)胞癌，肝硬化結(jié)節(jié)，血管瘤等類型。

4 參考文獻(xiàn)

1田 蕾.肝硬化腹水患者血清CA125水平測定的臨床意義的初步研究〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008；46(10)：159-62.

2劉智力.超聲造影在肝臟疾病診斷與治療中的應(yīng)用進(jìn)展〔J〕.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006；8(10)：619-21.

3粟景艷，馬德亮.肝硬化合并肝癌患者血流動(dòng)力學(xué)超聲影像特點(diǎn)〔J〕.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011；20(4)：275-7.

4中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì).食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案〔C〕.第六屆國際治療內(nèi)鏡和消化疾病學(xué)術(shù)會(huì)議匯編，2000：35-392.

5林中能.彩色多普勒超聲診斷肝硬化門脈高壓和側(cè)支循環(huán)的價(jià)值〔J〕.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011；21(3)：454-5.

6孫曉飛，范天利.彩色超聲診斷肝硬化門脈高壓征250例分析〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011；8(3)：148-9.

7呂明德，徐輝雄，劉廣健，等.應(yīng)用低機(jī)械指數(shù)連續(xù)超聲造影鑒別診斷肝臟局灶性病變〔J〕.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005；21(6)：440-3.

8Quaia E，Calliada F，Bertolotto M，etal.Characterization of focal liver lesions with contrast-specific US modes and a sulfur hexafluoride-filled microbubble contrast agent：diagnostic performance and confidence〔J〕.Radiology，2004；232(2)：420-30.

9熊田卓，中野哲，曾根康博，他.パワぉょびカラドプラの血流出能〔J〕.消化器畫像，1999；1(1)：12-21.

10Albrecht T，Blomley M，Bolondi L，etal.EFSUMB Study Group Guidelines for the use of contrast agents in ultrasound〔J〕.Ultraschall Med，2004；25(4)：249-56.

11吳風(fēng)林，龔渭冰，崔忠林，等.經(jīng)靜脈二次諧波聲學(xué)造影診斷肝血管瘤的研究〔J〕.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001；17(14)：756-9.

12梁萬年.醫(yī)學(xué)科研方法學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：287-96.