高血壓合并2型糖尿病患者治療前后中心動脈壓與動脈彈性的變化

侯艷明 趙穎馨 路方紅 劉振東 王舒健 孫尚文 潘 慧

(章丘市明水眼科醫院，山東 章丘 250200)

高血壓、糖尿病影響動脈彈性加速動脈硬化進程。脈搏波傳導速度(PWV)可以反映動脈彈性的早期改變，與血管壁彈性系數的平方根成正比，可以良好地反映大動脈的擴張性。中心動脈壓及其指數能夠準確的反映越近心臟動脈的血流動力學狀態，是由動脈反射波的波速、發射點形成和反射波重疊位置所決定，當動脈彈性下降、僵硬度增加反射波傳導加快，反之亦然〔1〕。有研究顯示〔2〕，中心動脈收縮壓(CSP)增加可使左室射血負荷增加,易導致左室肥厚,左心衰竭,并發腦、腎等器官損害;中心動脈舒張壓(CDP)下降,致冠狀動脈舒張期灌注減少,易引起心肌缺血,發生心臟事件的可能性明顯增加。因此,較為理想的降壓藥物需同時適當降低中心和外周血壓,并以降低中心動脈壓為主。研究證實〔3〕：中心動脈壓及其參數與心腦血管病終點事件密切關聯。本文旨在探討降壓降糖治療對高血壓合并2型糖尿病患者前后中心動脈壓和動脈彈性的變化。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選出60～79歲高血壓合并2型糖尿病并伴有一項心血管高危因素的患者280例，經過2個月的導入期后排除對百普樂不耐受的患者、依從性不好的患者后，隨機240例，按照析因設計，隨機分為：Ⅰ組(強化降糖并百普樂活性藥物治療組)、Ⅱ組(標準降糖并百普樂活性藥物治療組)、Ⅲ組(強化降糖并百普樂安慰劑藥物治療組)及Ⅳ組(標準降糖并百普樂安慰劑藥物治療組)。治療前4組受試者年齡，收縮壓、舒張壓、心率、體重指數(BMI)、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白(HDL)及低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖比較，無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2降糖治療 Ⅰ組服用格列齊特(全部由我們來統一發放)，劑量為30～120 mg/d，任何其他磺脲類藥物都應在隨機時停止應用，并替換為格列齊特。根據既往治療情況，首次劑量為30～120 mg/d。為達到糖化血紅蛋白6.5%目標值，必要時可加用其他降糖藥物(包括胰島素)。Ⅱ組服用格列齊特以外的降糖藥物，按照入組前進行常規治療，不提供降糖藥物。不要求糖化血紅蛋白水平。

1.3降壓治療 4組百普樂首次劑量均為1片/d(2 mg培哚普利和0.625 mg吲噠帕胺)，3個月根據血壓水平進行調整，如果需要可增加劑量為2片/d，在以后的隨訪中如果血壓控制不理想，可加用培哚普利2～4 mg，如果血壓仍然控制不理想，患者需退出本項目。

1.4脈搏波分析 受試者靜坐數分鐘后，將右手置于桌面，操作者將動脈脈搏波分析儀的觸壓式探頭置于受試者橈動脈搏動最明顯處，保持適當壓力，獲得至少2頁(約11 s)平穩的橈動脈脈搏處，通過分析脈搏反射波增強指數、脈搏波和肱動脈血壓，經計算機處理轉化為中心動脈脈搏波，并計算相應的中心動脈壓。研究主要參數包括反映中心動脈壓力及其反射波變化的CSP、CSP、脈壓(CPP)、平均收縮壓(CMSP)、平均舒張壓(CMDP)、收縮末壓(CESP)、第一峰值血壓與最小血壓之差(P1 Height)、第二峰值與第一峰值之比(P2/P1)、增強壓(AUG)及增強指數(AI)。

1.5crPWV檢測 應用Arteeh Medical公司的Comp lior脈搏波速度測定儀測定頸-橈動脈脈搏波傳導速度(crPWV)。測量前受試者全身放松，靜息5 min,平臥并保持正常呼吸，頭轉向被檢查側對側，首先用皮尺測量頸橈間距離并輸入計算機，將壓力感受器置于頸動脈和橈動脈搏動最明顯處，記錄脈搏波形，自動記錄傳導時間并測量毛伯伯傳導速度。連續測量2次，取其平均值。

2 結 果

治療前4組受試者中心動脈壓及其參數、頸-橈脈搏波傳導速度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療2年后，中心動脈壓及其參數：CSP，CDP，CPP，CMSP，CMDP，CESP，P1 Height及其下降率，Ⅰ組與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組比較差異均有統計學意義(P<0.05)；CSP、CPP、CMSP、 CESP、 P1 Height、AI及其下降率，Ⅱ、Ⅲ組與Ⅳ組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。CSP、CMSP及其下降率，Ⅱ組和Ⅲ組相比差異有統計學意義(P<0.05)。聯合治療2年后，crPWV及其下降率：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組與Ⅳ組比較差異均有統計學意義，Ⅰ組與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組相比差異有統計學意義(P<0.05)；Ⅱ、Ⅲ組與Ⅳ組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。crPWV：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組與Ⅳ組比較差異均有統計學意義(P<0.05，P<0.01)，Ⅰ組與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組相比差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表1 4組基線期一般資料

表2 4組中心動脈壓及其參數，頸-橈動脈脈搏波傳導速度治療前后比較

3 討 論

2007年ESH/ESC高血壓指南已將動脈PWV作為亞臨床靶器官損害的一個重要指標。動脈PWV的大小可以反映動脈彈性或管壁僵硬度。中心動脈壓是重要臟器血液灌注的根本，是心血管的重要危險因素〔3〕。中心動脈壓可以作為心血管事件及腎臟事件的獨立預測因素〔4～6〕。研究顯示，中心動脈壓是心血管臨床終點事件的決定因素，它與頸動脈內膜中層厚度、動脈粥樣硬化程度密切相關，比周圍動脈壓能更好預測心血管事件〔7，8〕。

降壓、降糖獨立治療帶來的心血管事件減少的獲益也已經為大量循證醫學研究證實。丹麥學者Mogensen等〔9〕指出高血壓與糖尿病是致命的聯合，將高血壓與高血糖并存者稱作處于雙倍危險境地的人群。對糖尿病患者積極控制其血壓，具有非常重要的臨床意義。最新英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)研究資料顯示嚴格控制糖尿病患者的血壓可使全部糖尿病相關終點事件發生下降24%，降壓治療獲得的益處甚至高于降糖治療〔10〕。

盎格魯斯坦的納維亞心臟終點試驗(ASCOT)研究的分課題ASCOT分支降壓部分-傳輸動脈功能性終點試驗(CAF)研究提示：不同降壓藥物即使對降低肱動脈壓相似，但對降低中心動脈壓及其參數的作用可能不同，從而導致臨床療效的差異。即可以認為降低中心動脈壓才是“降壓質量高”〔4〕。

本研究結果提示聯合降壓降糖治療在降低中心動脈壓及其參數方面優于單純降壓或降糖治療，可能機制是長效血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)在降低血壓的同時,增加了大動脈的擴張性，改善了血管彈性，使大動脈的緩沖功能得到改善，并抑制小動脈血管重構，使PWV降低。ACEI盡管對外周動脈影響比較小，但對中心動脈壓波反射有較大的影響。利尿劑短期使用對中心動脈壓波反射無影響，長期使用有輕度降壓和減慢脈搏波反射的作用，這可能得益于利鈉、利尿血壓下降，進而動脈擴張性改善〔6〕。從而減低了動脈壁的搏動負荷，使血管壁的牽拉減少，減慢了彈力纖維的退行性病變及斷裂，從而減少了動脈粥樣硬化的發生和發展。ACEI與利尿劑的復合制劑兼并了二者的優點。因而在降低外周血壓的同時，改變了大動脈的順應性，使左心室射血產生的壓力波在外周經過多點反射后延緩到舒張期返回近端大動脈，從而增大了舒張期的血壓；反射點后移，為冠脈灌注贏得了時間。從而良好地降低了中心動脈壓。強化降糖減少了高血糖時血紅蛋白與之結合成糖基化血紅蛋白，提高了輸氧功能，改善了組織缺氧;并且減少了山梨醇的生成，降低了對動脈平滑肌細胞及纖維母細胞的刺激增生，從而改善了動脈僵硬度，減低了波反射，降低了脈搏波傳導速度和中心動脈壓。

高血壓、高血糖相互影響、相互作用，因此在治療高血壓合并2型糖尿病患者這部分特殊人群時，應該降壓降糖雙管齊下。治療上不僅要將血壓、血糖降到靶目標水平，而且要注意中心動脈壓及其參數的降低情況。維護血管的健康，從而減低并發癥的發生和發展。

4 參考文獻

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6Staessen JA.Birkenhager WH.Evidence that new antihypertensives are superior to older drugs〔J〕.Lancet，2005；366(9489):869-71.

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9Mogensen CE，Neldam S，Tikkanen I,etal.Randomised controlled trial of dual blockade of rennin-angiotensin system in patients with hypertension,microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and ilsinopril microalbuminuria(CALM) study〔J〕.BMJ，2000;12(9):1440-4.

10Adler AI，Stratton IM，Neil HA,etal.Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diatets(UKPDS 36)：prospective observational study〔J〕.BMJ，2000;321(7258):412-9.