不同時間點動態監測心電圖及腦鈉素對老年急性左心衰患者的預后評價

阿衣努爾·斯地克 王麗玲 羅宙紅

(新疆醫科大學附屬腫瘤醫院心肺功能科，新疆 烏魯木齊 830011)

心力衰竭是一種以心臟舒張、收縮功能異常，外周血流分布及神經內分泌激活失常為主要特征的臨床綜合征〔1〕，是各種類型心臟疾病的終末階段〔2〕，致病原因呈多樣化，病程長短迥異，常伴急性心功能衰竭〔3〕。當前我國心力衰竭患病率為1%，其中重癥老年患者死亡率超過50%〔4〕。流行病學研究表明〔5～7〕，急性左心衰(ALHF)老年患者再次入院治療及死亡率均呈升高趨勢，故對ALHF老年患者病情進行監測，評價臨床治療及預后具有重要意義。本研究擬對紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅳ級的ALHF老年患者行常規心電圖并動態觀察患者血漿腦鈉素(BNP)，旨在探討心電圖指標結合BNP對ALHF老年患者預后及死亡的評估價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究獲得我院倫理委員會一致通過并取得患者及其家屬的知情同意。入選標準：選取新疆醫科大學附屬腫瘤醫院2011年4月至2012年9月收治的ALHF老年患者128例，男75例，女53例，年齡61～78〔平均(68.3±8.5)〕歲。心臟疾病類型：缺血性心肌病60例、擴張型心肌病35例、高血壓性心臟病24例、甲亢型心臟病9例。主要臨床表現：突發性呼吸困難且仰臥時病情有加重趨勢，床旁胸片證實有肺水腫、肺淤血。三組ALHF患者急性發作后24 h內血壓、心率、BMI等一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。符合歐洲心血管協會制訂的ALHF診斷標準〔8〕且NYHA心功能分級均為Ⅳ級。排除標準：意識障礙及視聽障礙無法配合研究者，未能完成BNP監測或體表心電圖檢查者，因氣胸、支氣管哮喘、癔病等非心源性病因導致的呼吸困難者，合并多器官衰竭、肝腎功能嚴重不全、肥厚性心肌病、肺心病、完全性左束支傳導阻滯及惡性腫瘤等。

1.2方法

1.2.1基礎資料 ALHF老年患者在急性發作的24 h內對其心率及血壓進行檢測，在患者出院時測量其體重及身高，并計算體重指數(BMI)。

表1 三組患者一般資料比較

1.2.2BNP檢測 分別在ALHF老年患者急性發作后6 h內及隨后的24、72 h抽取肘靜脈血2 ml至含有15%乙二胺四乙酸(EDTA)試管中，采用酶聯免疫吸附法立刻檢測(采用美國Biosite Diagnosties公司生產的Triage BNP檢測儀)，具體檢測步驟嚴格按說明書操作。以6 h內檢測得到的BNP水平為基礎值，依次計算24、72 h BNP的下降率。RATEBNP24 h=(BNP6 h-BNP24 h)/BNP6 h；RATEBNP72 h=(BNP6 h-BNP72 h)/BNP6 h。

1.2.3心電圖指標 記錄ALHF老年患者急性發作6 h內及隨后的24、72 h的體表靜息心電圖，仰臥位或半坐位以及安靜狀態的常規心電圖(儀器：美國Marquette 5000型導聯同步心電圖掃描儀)，走紙速度25 mm/s，以觀察ALHF老年患者心電圖的變化特征，分別以6 h內測得的QRS波時限、QTc間期為基礎值，分別計算24、72 h后老年患者QRS波時限、QTc間期的下降率。以24 h QRS波時限為例，RATEQRS24 h=(QRS6 h-QRS24 h)/QRS6 h。

1.2.4分組 所有ALHF老年患者均根據病情變化做出積極的抗心衰治療。按照抗心衰治療原則，即利尿、強心、擴血管，分別選用利尿劑、洋地黃制劑、血管擴張劑、血管緊張素抑制劑并給予抗生素及吸氧治療，受試對象需保持治療的一致性，盡量減少因治療差異而影響預后。根據ALHF老年患者出院時的病況將其分為預后理想組60例(心衰癥狀基本消失或者消失，NYHA心功能改善≥Ⅱ級，可平臥，心慌氣短呼吸困難明顯減輕，水腫及雙肺啰音基本消失)、預后不佳組45例(心衰癥狀無明顯改善或惡化，NYHA心功能改善<Ⅱ級)、死亡組23例。

2 結 果

2.1三組患者不同時間點血漿BNP、QRS波時限、QTc間期的下降率比較 死亡組首檢后24、72 h血漿BNP下降幅度最大，其次是預后不佳組。見表2。

2.2ALHF患者預后影響因素的Logistic回歸分析 以患者入院24 h的一般資料及BNP、心電圖指標作為自變量，結果顯示BNP和QRS波、QTc間期是影響患者預后的獨立危險因素，見表3。

表2 三組ALHF老年患者24 h、72 h血漿BNP、QRS波時限、QTc間期的下降率

表3 ALHF老年患者預后影響因素分析結果

3 討 論

ALHF是心臟疾病的終末階段，病理生理學表現為神經-內分泌-細胞因子系統的激活及心室重構〔9〕。BNP是一種由心室肌細胞合成并分泌的廣泛分布于心、肺、腦、脊髓等組織的神經-內源性激素，具有32個氨基酸的多肽片段，在心臟中含量最高〔10〕。BNP受外界因素影響較小，只有在機體內經過長時間刺激，增加其mRNA表達后，才會導致BNP水平升高；其調控主要在于轉錄水平，具有維持機體水及電解質平衡，調節血壓的作用，同時可對腎素-血管緊張素-醛固酮系統產生拮抗作用，心室的容量與壓力負荷增加會導致BNP的分泌增加〔11〕。2000年美國FDA將血漿BNP列為心力衰竭的生化診斷指標〔12〕，其診斷價值已被證實優于心肌鈣蛋白、心鈉素、血肌酐、肌酸激酶同工酶等傳統生化診斷指標〔13〕。Maisel等〔14〕報道BNP是一項能反映左室舒張末壓血流動力學變化的敏感指標，可作為診斷慢性充血性心力衰竭的指標，可判斷病情嚴重程度及預后。

心電圖QRS波時限主要代表患者左、右心室除極時間，和左心室重量、室壁厚度以及舒張末期內徑呈顯著正相關〔15〕。ALHF老年患者心電活動異常，極有可能與心肌細胞間的膠原物質堆積或Na離子通道受損有關，阻滯了相鄰心肌纖維束的橫向傳導，延長QRS波時限，造成左室舒張用時延長，室內收縮順序紊亂，降低了心室功能。文獻〔16〕報道隨著QRS波時限的延長，發生慢性心力衰竭的可能性就越高。QTc間期則表示的是心室除極、復極時間，可體現心肌細胞膜上離子泵及離子通道活動，任何微小的病理生理改變均可引起動作電位平臺期形態與時程的明顯改變。本研究結果提示ALHF老年患者心室負荷較大，QTc間期和QRS波時限延長，BNP分泌速度快，造成血漿BNP大幅升高，發作6 h內的血漿BNP基值、QTc間期及QRS波時限均較高，在經過積極的抗心衰治療后，ALHF老年患者BNP分泌減少，交感神經的過度興奮或自主神經的反射得到了有效改善，降低了心室壁的負荷壓力，心電活動也趨于常態化，QTc間期及QRS波時限縮短，而心電活動未趨于常態，反而持續惡化的患者極有可能死亡。

因此，連續多個時點動態監測ALHF老年患者血漿BNP、QRS波時限、QTc間期的變化特征，對評價ALHF老年患者短期預后具有重要意義，可提示臨床醫生實時調整治療方案，對ALHF老年患者因病情惡化而導致的死亡也有一定預測價值。

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