氟西汀對腦梗死患者認知功能及運動功能的影響

李梅笑 王國香 王 楊 吳 珊 伍 明 吳 軍

(深圳市龍崗區人民醫院神經內科，廣東 深圳 518172)

超早期溶栓是目前公認有效的腦梗死治療方法，但因其嚴格的時間窗及適應證限制、相對高的費用及風險,臨床應用尚難以普及。盡管對缺血性卒中二級預防在日益深入，但可供選擇的有效治療手段仍然不多。由于發生腦梗死后具有高致殘性，多數患者由于卒中后致殘而伴發負性的情緒反應，影響患者康復。本研究旨在觀察氟西汀治療1年內不同時間點對腦梗死患者認知功能及運動功能的影響。

1 材料與方法

1.1一般資料 2011年1月至2013年1月我院神經內科住院患者202例，采用隨機分組的方法分為治療組及對照組。治療組在住院48 h內常規二級預防的基礎上加用氟西汀20 mg，1次/d口服治療，總的治療時間1年。治療組共102例，男72例 ，女30例，年齡37～79歲，平均(60.6±12.9)歲；受教育程度：小學/中學/大學為30/51/21例；高血壓59例(57.8%)，糖尿病24例(23.5%)，高脂血癥64例(62.7%)，吸煙39例(38.2%)，飲酒24例(23.5%)。對照組100例，男64例，女36例，年齡39～82歲，平均(58.2±15.3)歲。受教育程度：小學/中學/大學為33/48/19例；高血壓54例(54.0%)；糖尿病25例(25.0%)；高脂血癥62例(62.0%)；吸煙40例(40.0%)；飲酒21例(21.0%)。性別、年齡、高血壓、糖尿病、血脂、肝腎功能等結果比較，組間均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本次研究患者及家屬知情同意并簽字，經院倫理委員會審查通過。

1.2納入標準 符合第四屆全國腦血管病學術會議診斷標準，并經頭顱CT和(或)MRI檢查證實為急性腦梗死，發病72 h內，意識清楚能夠配合檢查。排除標準：阿爾茨海默病、變性疾病等器質性精神障礙，病前精神分裂癥、情感性精神障礙等病史，藥物濫用史，嚴重心肺腦疾患，重癥感染，失語等。

1.3一般情況評定及實驗室檢查 患者均經血壓、血糖、血脂、肝腎功能、吸煙、飲酒等檢查評定。高血壓診斷依據1999 年WHO 高血壓診斷標準，糖尿病診斷依據WHO 1999 年糖尿病診斷標準，高脂血癥診斷依據：血清總膽固醇(TC) > 5.2 mmol/L 和(或)甘油三酯(TG) > 2.6 mmol/L；低密度脂蛋白(LDL)>3.1 mmol/L。吸煙的評定依據目前仍每日吸煙或戒煙不足3年，飲酒的評定依據每日飲酒2兩或每周飲酒1斤。

1.4運動及認知功能評定 運動功能采用NIHSS評分；認知功能評定采用MoCA檢測：受試者受教育年限 < 12 年，在測試結果上加 1 分，以校正受教育程度的偏倚，評分若<26 分，認為有輕度認知功能障礙。評定時間：氟西汀治療前、腦梗死后1 w、1、3個月。評定人員為一名高年資專業護士，經過專門培訓后承擔此工作；同時，1名高年資專業醫生協助進行量表檢測。

1.5統計學處理 采用SPSS11.5醫學統計軟件包。多個樣本比較用秩和檢驗，計數資料用χ2檢驗，計量資料采用U檢驗。

2 結 果

2.1NIHSS評分比較 兩組間3個月、1年差異有統計學意義 (P<0.01)；而治療前、腦卒中后7 d、1個月，兩組間比較無明顯差異 (P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點NIHSS評分比較

2.2MoCA量表比較 入院48 h內、腦卒中后7 d、1個月兩組間評分結果無明顯差異。在腦卒中后3個月，治療組MoCA評分與對照組比較差異顯著 (P<0.01)。對照組橫向比較：腦卒中后3個月與入院48 h內評分比較無統計學差異(P>0.05)。治療組橫向比較：腦卒中后3個月、1年與入院48 h內評分比較具有統計學意義 (P<0.01)。見表2。

表2 兩組不同時間點MoCA評分比較

3 討 論

腦梗死后所致的運動功能障礙是臨床醫生關注的焦點，大多把注意力放在錐體束、椎體外系以及小腦的損害上，較少關注神經遞質及其環路。大腦并非由單一的神經組織結構擔任某種功能，許多組織結構及功能都有廣泛聯系，無論左右腦之間，大腦皮層與下丘腦、邊緣系統、腦干、丘腦、小腦、脊髓之間都是通過神經纖維及神經遞質環路起到廣泛聯系并參與其功能。其中單胺類遞質起到了不可忽視的作用，包括去甲腎上腺素、五羥色胺、多巴胺及組胺。這些神經遞質調節控制運動、感覺、情感、認知以及應激反應的大腦環路。由于其聯系緊密，受損部位的遠端會發生繼發性損傷，從而進一步影響患者的運動、情感及認知等功能。

氟西汀是一種五羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)，作為一線抗抑郁藥在臨床廣泛應用, 其臨床新用途也在不斷被發現。MMSE量表對輕度認知功能障礙的檢測不敏感，尤其在受教育程度高的患者可能出現假陰性，而受教育程度低的患者可能出現假陰性。MoCA量表對輕度認知功能障礙的檢出率遠遠高于MMSE量表〔1〕，故本文最終采用MoCA量表檢測患者的認知功能。MoCA量表檢測內容涉及多個認知領域，包括視空間及執行功能、命名、記憶注意、計算、語言、抽象延遲回憶及定向力。本研究結果說明急性腦梗死后通過3個月、1年的氟西汀治療認知功能障礙明顯改善。近幾年國外學者報道,情緒障礙患者具有低水平的血清腦源性神經生長因子(BDNF)，未服抗抑郁藥的抑郁癥患者血清BDNF水平較正常對照者低〔2〕。長期的氟西汀治療無論是在正常人大腦和抑郁癥患者大腦，都會影響神經可塑性，并能促進海馬神經發生〔3,4〕。本研究應用氟西汀治療1年，認知功能獲得明顯改善，還可能與下列機制有關：氟西汀可以誘導細胞再生，干細胞分化成神經細胞，保護神經干細胞免受脂多糖誘導的細胞損害，保護神經干細胞的生存能力，增加BDNF的表達；而BDNF抑制Caspase-3活性，抑制細胞凋亡壞死過程的發生〔5〕。

氟西汀可使急性期腦梗死后患者運動功能障礙改善與神經可塑性密切相關，神經可塑性涉及樹突延伸與功能改變、軸突發芽、長時程突觸傳遞增強、突觸再生和神經再生等多種變化〔6〕。氟西汀通過阻斷五羥色胺再攝取，可以增加突觸傳遞，刺激脊髓功能以及由于繼發性腦損傷所致的功能恢復〔7〕。五羥色胺可以誘導新的突觸傳遞〔8〕，增加脊髓運動神經元的興奮性〔9〕；調節突觸傳遞及突觸的可塑性，引起突觸前、后的長時程增強效應〔10〕。長期氟西汀治療還可能通過上調5-HT2受體改善運動功能〔11,12〕。本組研究也發現中長期治療較短期用藥獲益明顯。

本研究發現應用氟西汀治療，在3個月時間點可以獲得運動功能及認知功能的明顯改善，進一步增加患者對康復治療的信心。本文發現患者應用1年氟西汀治療，運動功能及認知功能同樣獲得明顯改善，是否與患者在康復治療過程中獲得良好預后從而增加治療信心我們不得而知，還需相關進一步研究。

4 參考文獻

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9Elliot P, Wallis DI. Serotonin and L-norepinephrine as mediators of altered excitability in neonatal rat motoneurons studied in vitro〔J〕.Neuroscience, 1992;47:533-44.

10Tanaka J,Horiike Y,Matsuzaki M,etal.Protein synthesis and neurotroph independent structural plasticity of single dendritic spines〔J〕.Science,2008;319 (5870): 1683-7.

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12Yamazaki J, Fukuda H, Nagao T,atal. 5-HT2/5-HT1C receptor-mediated facilitatory action on unit activity of ventral horn cells in rat spinal cord slices〔J〕.Eur Pharmacol,1992;220:237-42.