放射性131I治療老年Graves病的療效及其影響因素

李曉敏 晉建華 武志芳 陸克義 劉建中 李思進

(山西醫科大學第一醫院核醫學科，山西 太原 030001)

131I治療由于其安全有效、復發率低、副作用少等優點，在國內外多數醫療單位已成為老年Graves病治療的首選方法，但臨床仍有部分患者無法治愈。本文對220例老年Graves病患者131I治療的療效及其影響因素進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006年2月～2011年2月間在我院使用131I治療的老年Graves病患者共278例，成功隨訪220例。其中，男70例，女150例，年齡60～80歲，平均(65.35±5.00)歲，131I療前病程 0.4～262個月，平均(40.36±52.18)個月。每克甲狀腺組織給予131I劑量1.48～11.10 MBq/g，平均(3.28±1.45)MBq /g。131I治療后到隨訪時的間隔時間為12～66個月，平均為(31.68±16.20)個月。

1.2131I治療劑量的確定及療效評價131I療前常規檢測甲狀腺功能、血常規、肝腎功能、甲狀腺攝131I率及甲狀腺核素顯像并估重。131I治療劑量(MBq)=每克甲狀腺組織131I給予劑量(MBq/g)×甲狀腺重量(g)/24 h攝131I率(%)。療效評價標準參見文獻〔1〕，131I療后療效判定為痊愈、甲減、好轉、無效及復發。將痊愈及甲減均視為治愈，好轉、無效及復發視為未愈，分別計算其治愈率和未治愈率。

1.3131I療療效影響因素 根據131I治療劑量計算公式并結合治療經驗，確定了10個可能的影響因素并賦值。原因因素：X1代表年齡，記為歲數/10；X2代表性別，男性賦值為1，女性賦值為2；X3代表甲狀腺重量，≤60、>60 g分別賦值為1、2；X4代表病程，≤1年，1～2年，2～3年，3～4年及>4年分別賦值為1，2，3，4，5；X5代表發病情況，將甲亢初發、ATD治療及手術治療后復發分別賦值為1，2，3；X6代表病情程度，輕、中、重分別賦值為1、2、3；X7代表抗甲狀腺藥物(ATD)治療療程，未服ATD，服ATD≤1年，>1且≤2年，>2且≤3年及>3年分別賦值為l，2，3，4，5；X8代表24 h攝131I率，計為24 h攝131I率×10；X9代表131I治療劑量，單位為mCi；X10代表每克甲狀腺組織給予131I劑量(即計劃劑量，單位為μCi，1 μCi=0.37 MBq)，記為計劃劑量/10；Y代表療效，痊愈賦值為1，未愈賦值為2。

2 結 果

2.1老年Graves病患者131I治療總體療效 220例患者中，痊愈79例、甲減81例，總治愈率為72.7%，好轉56例、總有效率為98.2%，無效(或復發)4例。按隨訪時間將所有老年Graves病患者分為1～3年組及>3年組，結果二組治愈率(χ2=6.425,P=0.011)及甲減發生率差異具有統計學意義(χ2=4.59,P=0.032)，即>3年組的患者甲減發生率及治愈率高于1～3年組。見表1。

表1 老年Graves病患者131I治療后不同隨訪時間的療效結果分析〔n(%)〕

2.2老年Graves病患者131I治療影響因素的Logistic回歸分析 對可能影響老年Graves病患者131I療效的10個因素，經Logistic回歸模型擬合，結果顯示年齡、甲狀腺重量、甲狀腺24 h吸131I率及每克甲狀腺組織給予131I劑量這四個因素對131I治療老年Graves病療效的影響有統計學意義(P均<0.05)。表2可見，擬合Logistic回歸方程為：logitP= 1.728+0.778X1 + X3 +0.211X8-0.154X10。回歸方程行Hosmer-Lemeshow檢驗，χ2=7.136，P>0.05，表明該模型擬合較好，年齡、甲狀腺重量及24 h攝131I率為危險因素；每克甲狀腺組織給予131I劑量為保護因素。

表2 Logistic回歸方程中療效影響因素的變量和常數值

2.3單因素分析的結果 檢驗結果表明，老年Graves病患者131I治療后痊愈和未治愈結果與患者131I治療前的年齡(T=16 121，P=0.037)、甲狀腺重量(T=16 034，P=0.044)、病情程度(χ2=9.839，P<0.01)、131I總劑量(T=16 630.5，P=0.022)等有關，而與性別(χ2=0.541，P=0.462)、病程(χ2=1.066，P=0.899)、發病情況(χ2=0.041，P=0.84)、療程(χ2=1.099，P=0.736)、24 h攝131I率(t=1.029，P=0.305)、每克甲狀腺組織給予131I劑量(T=16 043，P=0.247)無關。結果表明131I治療前老年Graves病患者年齡越大、甲狀腺越重、病情越重、131I總劑量越小，未治愈率越高，治愈率越低。

3 討 論

老年甲狀腺功能亢進癥(甲亢)約占各年齡組甲亢的4.7%～17%，其中Graves病占老年甲亢的80%左右〔2〕。約1/3老年甲亢有心房纖顫，60%患者可發生心力衰竭等并發癥〔3〕，嚴重危害老年人的健康與生存質量。老年Graves病的常用的治療方法包括ATD治療、手術治療及放射性131I治療等。ATD作為老年Graves病基礎治療方法，雖然治療效果較好，但因復發率高、不良反應較多以及療程較長等缺點限制了其使用。手術治療治愈率高，但老年患者常合并一些重要臟器病變不能耐受或不愿接受手術〔4〕。由于131I治療以其安全有效、且復發率低、副作用少等優點，在國內外部分醫療單位已成為老年Graves病治療的首選方法〔5～7〕。

由于甲減是Graves病自然病史的一部分，無論采取何種治療方法，甲減均會以每年3%的比例發生〔8，9〕，因此隨訪時間越長，甲減的發生率越高。

131I治療老年Graves病效果顯著但仍有部分患者無法獲得痊愈。得出了與未愈相關的四個因素。其中年齡、甲狀腺重量及24 h攝131I率為危險因素，表明隨這3個因素量值遞增，老年Graves病患者131I治療后未愈的可能性增加，也就是說隨著量值的遞增患者痊愈率逐漸降低。每克甲狀腺組織給予131I劑量的回歸系數為負值為保護因素，表明隨著其值的遞增，131I治療后未愈可能性降低而痊愈率增加。

本研究認為以上結果的可能原因為：患者年齡越大對射線敏感性越低，在相同劑量下發生未愈的可能性越高；患者甲狀腺越大，其重量估算值可能偏小，給予的總治療劑量也會偏小。甲狀腺對131I發射的β射線能量的吸收不均勻，腺體中心部位吸收大于外周，因此腺體中央的損害較外周嚴重：而大的甲狀腺外周細胞層多、厚，同時受照射少，故受131I照射后保留的甲狀腺組織多于體積小的甲狀腺；臨床測定甲狀腺24 h攝131I率采用的是示蹤劑量，其值通常較實際治療劑量者高，可能導致131I治療劑量的不足，且24 h攝131I率越大者受131I劑量不足的影響可能越大〔10～12〕。

關于131I治療老年Graves病療效的影響因素分析未見相關獨立報道，多將老年Graves病歸于成人Graves病進行研究，且研究方法多為Logistic回歸分析，但研究結果不盡相同。 Alexander等〔13〕通過對261例Graves病患者131I治療的長期隨訪，認為年齡小于20歲、甲狀腺重量大于正常4倍以上，24 h攝131I率大于70%、131I治療前使用ATD超過4個月的患者未治愈的幾率較高。Allahabadia等〔14〕對321例131I治療Graves病患者療效的影響因素使用Logistic回歸進行研究，認為男性患者、年齡小于40歲、病情較重、甲狀腺重量較大以及給予131I總劑量較少的患者治愈率較低。de Bruin等〔15〕對103例131I治療Graves病患者的療效與甲狀腺重量及攝131I率的關系進行了分析，結果顯示甲狀腺重量大于60 g及24 h攝131I率大于70%的患者未治愈的幾率較高。王澎等〔16〕對632例131I治療Graves病患者療效的影響因素的單因素及多因素分析結果顯示，年齡、甲狀腺質量、ATD療程、最高攝131I率、每克甲狀腺組織給予131I的劑量等為療效的影響因素，與本研究結果一致或相似。

本結果表明，放射性131I是治療老年Graves病理想的方法，影響其療效的因素主要為患者年齡、甲狀腺重量、24 h攝131I率、每克甲狀腺組織給予131I劑量以及病情程度等。因此對于年齡較大、甲狀腺重量較大及24 h攝131I率較高、病情程度較重的老年Graves病患者，應用131I治療時應適當增加每克甲狀腺組織131I給予劑量，以提高131I治療老年Graves病的治愈率。

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