替羅非班治療老年急性非ST段抬高心肌梗死合并糖尿病患者的療效

李 霖 黃 創 郭 鵬 陳藝釗 林文培 徐鴻遠

(貴港市人民醫院心內科，廣西 貴港 537100)

心肌梗死(MI)是指由缺血時間過長導致的心肌細胞死亡，是心肌灌注供給與需求失衡的結果〔1〕。MI有時表現為不典型癥狀，甚至沒有任何癥狀，僅能通過心電圖、心臟標志物升高或影像學檢查發現，MI患者預后與梗死范圍的大小、側支循環產生的情況以及是否及時救治有關〔2〕。糖尿病(DM)患者發生急性MI(AMI)是非DM者的3～5倍，DM合并AMI患者病死率較高〔3，4〕。本文旨在研究替羅非班治療老年非ST段抬高MI(NSTEMI)合并DM的臨床意義，為臨床上治療老年NSTEMI合并DM提供理論依據。

1 資料與方法

1.1對象選擇 選取2009年1月至2013年6月已被收治符合標準的老年NSTEMI合并DM患者184例，男96例，女88例，年齡65～84〔平均(71.7±6.7)〕歲。入選標準：(1)明確診斷為DM患者〔3〕；(2)持續性胸痛超過20 min；(3)心電圖表現為典型的 T 波演變過程或相鄰2 個導聯ST 段持續壓低超過30 min;(4)心肌酶、肌鈣蛋白明顯升高并呈AMI酶學變化規律。(5)患者知情同意；(6)年齡>65歲。排除標準：(1)急性NSTEMI；(2)既往有經皮冠脈介入溶栓治療(PCI)及冠狀動脈旁路移植術者；(3)抗凝治療禁忌；(4)術前收縮壓>180 mmHg或舒張壓>110 mmHg；(5)血液系統疾病；(6)替羅非班過敏者；(7)嚴重肝腎功能障礙；(8)并發糖尿病酮癥。隨機平均分為觀察組和對照組，兩組患者性別比、年齡構成、既往病史等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 入院時兩組臨床資料比較

1.2方法 (1) 對照組: 采用常規治療及PCI手術治療: 包括臥床休息、術前服用阿司匹林300 mg、 氯吡格雷300 mg及常規劑量抗血小板治療，之后阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d;術前低分子肝素100 U/kg，2次/d抗凝治療;營養心肌治療。(2) 觀察組: 在急診科一經確診NSTEMI的患者,即按10 μg·kg-1·min-1劑量給予鹽酸替羅非班，在3 min 內靜脈推注完畢,繼續按0.15 μg·kg-1·min-1由微量泵持續泵入24～36 h，低分子肝素100 U/kg，2次/d抗凝治療。其他治療和對照組相同。記錄分析兩組患者各觀察指標有無統計學差異。

1.3觀察指標 分別記錄兩組患者PCI術時即刻目標血管再灌注指標，包括TIMI血流分級和TIMI血流計幀；入院后即刻、術后7、30 d患者B型腦鈉肽(BNP)水平，術后7、30 d患者超聲心動評價心功能，包括左心射血分數(LVEF)、左心室舒張末內徑(LVEDD)和左心室收縮末內徑(LVESD)。記錄有無不良心臟事件、并發癥。所有患者均在術后30 d到門診進行隨訪。

2 結 果

2.1兩種治療方案對觀察指標的影響 PCI術時，兩組TIMI血流分級差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組TIMI血流計幀低于對照組(P<0.05)。PCI術后觀察組心功能(LVEF、LVEDD、LVESD)較對照組更優(P<0.05)；術后7 d，兩組BNP濃度差異無統計學意義(P>0.05)，但術后30 d觀察組BNP濃度低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩種治療方案對觀察指標的影響

2.2兩種治療方案安全性比較 隨訪30 d內，觀察組再發生MI 1例，心絞痛5例，輕微出血11例，對照組再發生MI 4例，心絞痛21例，輕微出血13例。觀察組發生心絞痛的次數少于對照組(P<0.05)。兩組之間再發生MI、輕微出血的次數差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

血小板激活、黏附和聚集是粥樣斑塊破裂表面動脈血栓形成的關鍵起始步驟,血栓形成是急性冠脈綜合征的主要發病機制〔5〕。而DM患者血小板功能異常,血小板的黏附和聚集能力增強,同時DM引起的血管內皮代謝及功能的紊亂容易導致冠狀動脈痙攣及血栓形成〔6〕。急診PCI是已經被很多臨床試驗證實的有效開通梗死相關血管恢復心肌再灌注挽救缺血心肌改善長期預后的方法〔7〕。但是大多數DM合并MI的患者冠狀動脈病變彌漫而嚴重，術中無復流、術后發生支架內血栓的概率增加，影響患者預后。替羅非班可阻止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa和纖維蛋白原的結合,從而阻斷血小板的交聯、聚集，抗血小板及隨之產生的冠脈微循環改善效應使心肌損傷標志物水平降低〔8〕。血小板激活及其所釋放的活性物質在影響微循環再灌注的機制中具有重要作用。替羅非班通過更徹底地血小板聚集作用,防止病變部位血栓形成,抑制縮血管和炎性物質的釋放,增加內皮細胞介導的擴血管作用 ,從而改善心肌灌注情況,使臨床預后得到改善,降低心肌損傷標志物水平,從而減少老年急性NSTEMI合并DM患者不良心臟事件的發生,提高療效，改善預后〔9〕。

本研究結果說明使用替羅非班治療老年急性NSTEMI合并DM患者有較好的療效。該結果和之前的研究〔10〕結果相似。另外，說明使用替羅非班治療老年急性NSTEMI合并DM患者安全性較好。

綜上，替羅非班治療老年急性NSTEMI合并DM患者有良好的療效，可改善病人預后，降低病死率。

4 參考文獻

1任莉娜,房昕暉,王永權,等.心肌梗死與心肌梗死伴2型糖尿病患者T波電交替和心臟自主神經病變分析〔J〕.廣東醫學,2012;33(14):2095-6.

2李守凱,張愛萍,段玉柱.非ST段抬高型心肌梗死與ST段抬高型心肌梗死的臨床特征〔J〕. 中國老年學雜志,2012;32(21):4783-4.

3中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)〔J〕.中國醫學前沿雜志(電子版),2011;3(6):54-109.

4吳廣釗.急性心肌梗死合并2型糖尿病72例的臨床分析〔J〕.廣西醫學,2012;34(4):461-2.

5陸弘逾,陳 德,顧 俊,等.急性冠脈綜合征患者血小板和白細胞異常表達組織因子的研究〔J〕. 中國實驗血液學雜志,2013;21(3):678-83.

6李金密,陳開春,陳 偉,等. 2型糖尿病患者血小板平均體積變化及其意義〔J〕.重慶醫學,2013;42(15):1742-4.

7Reza-Khosravi A,Hoseinabadi M,Pourmoghaddas M,etal.Primary percutaneouscoronary intervention in the Isfahan province,Iran;a situation analysis and needs assessment〔J〕. ARYA Atheroscler,2013;2(1):38-44.

8Jeong HW,Jin SC. Intra-arterial infusion of a glycoprotein Ⅱb/Ⅲa antagonist for the treatment of thromboembolism during coil embolization of intracranial aneurysm:a comparison of abciximab and tirofiban〔J〕. AJNR Am J Neuroradiol,2013;34(8):1621-5.

9Qin T,Xie L,Chen MH. Meta-analysis of randomized controlled trials on the efficacy and safety of intracoronary administration of tirofiban for no-reflow phenomenon〔J〕.BMC Cardiovasc Disord,2013;13(1):68.

10楊昌林,劉呂紅.國產替羅非班治療老年急性非ST段抬高型心肌梗死臨床觀察〔J〕.現代中西醫結合雜志,2010;(10):1192-3.