Supreme喉罩在老年患者置入學習曲線和插入效果

陳 宏 李洪生 李艷輝 王 班 麻海春

(吉林大學第一醫院麻醉科,吉林 長春 130041)

Supreme喉罩作為一種聲門上氣道通氣工具，因其不需插入氣管且不接觸聲帶，具有操作簡便，并發癥少等優點〔1,2〕，在日常臨床麻醉工作和危急癥患者搶救中建立有效氣道具有重要作用。老年患者全身麻醉過程中使用喉罩通氣，可顯著減輕氣管插管所致的心血管反應〔3〕，能夠避免對氣道的直接刺激和損傷作用，有效減少感染發生〔4〕。氣管插管是一項具有一定技巧的操作，需要較多次操作和訓練才能熟練掌握，并且引起的并發癥較多。相對于氣管插管的掌握，初學者Supreme喉罩的使用可能更加實用且安全有效。本研究擬觀察剛進入臨床工作的麻醉醫生使用Supreme喉罩的學習曲線以及在臨床應用中的有效性及安全性。

1 材料和方法

1.1對象 選擇5名無氣管插管和Supreme喉罩使用經驗的麻醉科研究生置入喉罩，均需通過喉罩使用技能培訓，在人體模型上操作，直至熟練掌握。擇期行喉罩通氣的全身麻醉患者75例，男50例，女25例，年齡65～77歲，年齡(69.2±4.9)歲，體重(65.7±14.1)kg,體重指數<30 kg/m2,美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，MallampatiⅠ～Ⅳ級分別為29、27、17、2例，張口度>3 cm，無頸部活動度受限，無胃食管反流病史、上消化道手術史、裂孔疝病史，無口咽部結構畸形，口咽部炎癥和呼吸功能異常，半月內未服用H2受體拮抗劑、制酸劑或影響胃腸活動的藥物，無精神和神經系統疾病、藥物過敏等。雖然Supreme喉罩可應用于俯臥位手術，但本實驗中的操作者均為初學，所以排除俯臥位手術。本研究經本院倫理委員會批準，已與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法 患者術前常規禁食、水6 h,進入手術間常規開放靜脈通路。常規監測心電圖(ECG)，脈搏血氧飽和度(SpO2)，無創血壓(NIBP),呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。根據病人體重選擇大小合適的Supreme喉罩(Laryngeal Mask公司，新加坡)型號，喉罩選擇方法參照標準: 30～50 kg用3號，51～70 kg用4號，71～100 kg用5號。患者取仰臥位，檢查喉罩是否漏氣及破損等，排空喉罩內氣體成一楔形，表面均勻涂抹水溶性潤滑劑。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。以面罩行機械通氣。5 min后操作者戴手套持喉罩沿著硬腭和咽后壁的弧度向下置入喉罩，直至遇到阻力。給套囊注入20～40 ml氣體以達到一個好的密封效果。喉罩置入成功的判斷標準：兩側胸廓起伏良好，聽診雙肺呼吸音對稱，氣道壓>20 cmH2O時無可聞及的漏氣聲，PETCO2波形正常〔5〕。然后連接麻醉機，吸入100%O2,間歇正壓通氣。通氣參數設置：潮氣量6～8 ml/kg、呼吸頻率12次/min，I∶E=1∶2，PETCO2維持于30～40 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；維持氣道峰壓<20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。麻醉維持：靜脈泵入丙泊酚(4～8 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(6～12 μg·kg-1·h-1)，根據需要追加肌松藥，手術結束后，待病人意識清醒，自主呼吸及保護性反射恢復后拔出喉罩。

1.3觀察指標 病人入室平穩后(T0)、置入喉罩前即刻(T1)、置入喉罩后即刻(T2)、拔出喉罩前即刻(T3)、拔出喉罩即刻(T4)，記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。記錄喉罩置入時間(當喉罩尖端進入口腔為開始時間、成功置入充氣后為完成時間)、喉罩置入的次數、需要調整的次數和首次置入的成功率。每位患者最多允許插入2次，每次允許最長時間為3 min，若插入喉罩失敗改為氣管插管。記錄喉罩拔出過程中惡心嘔吐、嗆咳、反流誤吸、低氧血癥(SpO2<93%)、喉罩四周血跡沾染程度、咽痛、聲音嘶啞等情況。

2 結 果

2.1患者不同時間生命指征的變化 與T3時間點比較，T4的SBP、DBP、HR均有所升高(P<0.05)。各時間點SpO2值均>98%。其他時間點的SBP、DBP、HR差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2患者喉罩置入相關情況 患者均在喉罩行機械通氣情況下完成手術，其中首次置入成功率為92%。喉罩需要調整1次的有12例(16.0%)，喉罩置入時間短，為(13.7±7.8)s，喉罩置入成功率達100%。

表1 患者不同時間點生命指征的變化

2.3患者術后24 h內不良反應情況 患者無低氧血癥、惡心嘔吐、嗆咳、咽喉痛和反流誤吸的發生。6例(8.0%)拔出喉罩后喉罩帶血，2例(2.7%)聲音發生嘶啞。

2.4喉罩置入學習曲線 受訓的5名操作者均能在25 s內成功置入喉罩見圖1。

圖1 受訓者喉罩置入15例學習曲線

3 討 論

由于老年人各器官系統均發生了不同程度的退行性變,血管自我調節功能減弱,全麻誘導和麻醉蘇醒期間容易出現血流動力學的波動〔3〕。Supreme喉罩采用氣管通路和食管通路前后并行的彎曲硬質管壁設計，其弧形曲線生理解剖設計可使通氣導管前端與喉前庭成一直線，從而使喉罩置入更快捷；采用低張套囊設計，抽空其罩體內空氣后找體的寬度及厚度明顯小于同型號的ProSeal喉罩從而使其更容易置入〔6,7〕。本研究結果表明，當插入喉罩例數超過10例時，學習曲線明顯改善，這與操作者的悟性和經驗有關。喉罩的首次置入成功率為92%，再次置入成功率為100%，這表明Supreme喉罩的操作簡便，且容易掌握。特別是在日常臨床麻醉工作和危急癥患者搶救中起著關鍵的作用，對于氣管插管困難的患者，可以應用Supreme喉罩建立暫時的人工氣道。

有研究〔5〕表明應用Supreme喉罩與氣管插管比較患者咽喉疼痛、惡心嘔吐及嗆咳反應發生率較低。本研究發現，置入喉罩出現喉罩帶血和聲音嘶啞喉罩等不良反應，但其發生率較低。拔出喉罩過程中沒有發生低氧血癥、嗆咳、惡心嘔吐、咽喉痛、反流誤吸等并發癥。拔管后的血流動力學變化較拔管前有所增加，但與入室的基礎值比較沒有差異，這可能是患者蘇醒時交感神經恢復的關系，也可能與拔管的時機有關。

危重疾病監護室(ICU)患者常突然發生病情變化，因此緊急氣管插管多，困難插管也多見，常至少出現一種并發癥， 且過長時間和過多插管均會增加ICU患者病情惡變的危險〔8～10〕。有研究〔11〕報道呼吸心跳驟停。必須心跳停止后4～6 min內進行有效的C反應蛋白(CRP)，復蘇開始越早，存活率越高。對心搏驟停的患者實施CRP時，開放氣道,保持氣道通暢是基本生命支持的重要措施。可以快速插入喉罩建立氣道，且不影響心臟按壓，不需要特殊體位，也不需要特殊器械，可以代替氣管內插管。給醫院所有臨床科室配備喉罩， 特別是基層醫院，進而使全體醫護人員掌握，并熟練操作該項技術要比氣管內插管更為可行。

綜上，Supreme喉罩的使用方法可在短時間內熟練掌握，臨床應用于老年患者安全可靠。

4 參考文獻

1周 玲，疏樹華，方 才. SLIPA 喉罩和氣管插管全麻在腹腔鏡膽囊手術中的應用比較〔J〕.臨床麻醉學雜志，2011；27(1):44-6.

2劉明遠，李愛民，張瑞芹，等. 腹腔鏡膽囊切除術患者SLIPA 喉罩、普通喉罩與氣管導管臨床應用比較〔J〕.臨床麻醉學雜志，2011；27(8):823-4.

3喻曉芳. 喉罩通氣對老年人全身麻醉手術應激反應的影響〔J〕.醫學臨床研究，2007;24(7):1113-4.

4吳立新，于湘支，李春香，等. 喉罩在支氣管哮喘病人麻醉中的應用.臨床麻醉學雜志，2005;21(6):427-9.

5王純輝，顧爾偉，張 雷，等.Supreme喉罩在神經外科手術中的應用效果〔J〕.臨床麻醉學雜志，2011；27(6):547-9.

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7Van Zundert A,Brimacombe J. The LMA Supreme: a pilot study〔J〕. Anaesthesia,2008;63(3): 209-10.

8劉 芬,趙文輝,李聲華. 手術室外緊急氣管插管并發癥分析〔J〕. 中國誤診學雜志,2006;6(19): 3720-1

9段惠玲,許寧蘭,楊玉巖. 急救支氣管插管并發癥的預防與護理〔J〕. 寧夏醫學院學報,2006;28(6):557-8.

10鄧曉明. 困難氣管插管的處理〔J〕. 繼續醫學教育,2006;13(15):58-68.

11Badr A,Tobias JD,Rasmussen GE,etal. Bronchoscopi airway-evaluation facilitated by the laryngeal mask airway in pediatric patients〔J〕. Pediatr Pulmonol,1996;21(2): 57-61.