麝香保心丸治療不穩定型心絞痛的Meta分析

張玉斗 袁 霞

(山東理工大學醫院，山東 淄博 255091)

不穩定型心絞痛(UAP)主要包括初發心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。麝香保心丸是目前治療冠心病的一線藥物。該藥有麝香、人參提取物、牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片7味中藥成分。科研人員通過對麝香保心丸治療冠心病、心絞痛的作用機制進行探討發現，麝香保心丸通過提高一氧化氮合酶(NOS)基因表達，促進血管內皮細胞生成一氧化氮(NO)并增強NO活性，從而保護血管內皮細胞，進而抑制早期動脈硬化〔1，2〕。麝香保心丸可有效抑制基質金屬蛋白酶(MMP)的分泌和表達，從而穩定斑塊，防止斑塊破裂〔3〕。此外，麝香保心丸還具有促進血管內皮生長因子(VEGF)、成纖維細胞生長因子(bFGF)和堿性成纖維細胞生長因子(FGF)mRNA表達，促進血管新生〔4〕。為進一步客觀評價麝香保心丸治療UAP的療效，本研究采用Cochrane系統評價方法對納入的隨機對照試驗進行全面評價。

1 資料與方法

1.1納入標準

1.1.1研究類型 隨機對照試驗，無論是否采用盲法。

1.1.2研究對象 臨床試驗納入的患者年齡、性別不限。經臨床及心電圖確診為UAP，并符合UAP診斷標準〔5〕；排除伴有其他嚴重慢性軀體性疾病及并發癥。

1.1.3干預措施 麝香保心丸加常規治療vs常規治療(β受體阻斷劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑、阿司匹林、抗凝劑、ACEI類及調脂藥物)。

1.1.4結局指標 ①主要指標：總有效率(心絞痛發作次數減少50%及以上)。②次要指標：ECG有效率；不良反應(舌下含服麻木感、頭痛、腹部不適等)。

1.2檢索策略 以麝香保心丸and 不穩定型心絞痛為關鍵詞檢索中國期刊全文數據庫(1994-2010)中文科技期刊全文數據庫(1989-2010)，以shexiang baoxin pills and unstable angina pectoris 檢索PunMed(1966-2010),用Google Scholar 搜索引擎查找相關文獻。

1.3文獻篩選與資料提取 由2名研究者獨立閱讀所獲文獻，按照納入標準排除不符合的試驗，如遇不一致通過討論解決。提取資料主要包括①一般資料：題目、作者姓名、發表日期。②研究特征：研究對象的一般情況、干預措施。③結局測量指標：總有效率，心電圖(ECG)有效率、不良反應。

1.4質量評價 納入研究的方法學質量評價參照Jadad評分標準〔6〕。

1.5統計學方法 應用RevMan4.2進行Meta分析。計數資料采用優勢比(OR)，計量資料采用均數差(MD)或標準化均數差(SMD)，各效應量均以95%CI表示。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗。當各研究間有統計學同質性(P>0.05，I2<50%)，采用固定效應模型對各研究進行Meta分析，如各研究間存在統計學異質性(P<0.05，I2>50%)，分析異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析，如兩個研究組之間存在統計學異質性而無臨床異質性或 無統計學意義時，采用隨即效應模型進行分析。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 初檢到相關文獻141篇，根據納入標準，閱讀文獻和摘要排除非隨機對照試驗、重復發表、非臨床研究文獻，初篩到22篇，進一步閱讀全文排除不符合標準的文獻后，最后納入12個研究〔7～18〕，包括1 087例患者。

2.2納入研究的一般情況和質量評價 見表1、表2。

2.3Meta分析結果 以心絞痛療效為效應尺度的12項研究的同質性檢驗(χ2=7.36,P=0.77>0.05),表明12項研究具有同質性，故用固定效應模型進行Meta分析， 7項研究結果〔7～13〕無統計學意義，5項研究結果〔14～18〕有統計學意義。12項研究的合并比值比〔OR=3.07,95%CI(2.19,4.30),Z=6.54,P<0.000 01〕，可見麝香保心丸組更有效。有5〔14，8，16～18〕項研究報道了ECG前后改善情況，以心電圖療效為效應尺度的5項研究的同質性檢驗(χ2=1.28,P=087>0.05),表明5項研究具有同質性，故用固定效應模型進行Meta分析，2項研究結果〔8，14〕無統計學意義，3項研究結果〔16～18〕有統計學意義。5項研究的合并比值比〔OR=2.28，95%CI(1.54,2.26),Z=4.14,P<0.000 1〕可見麝香保心丸組更有效。

2.4發表性偏倚的檢測 繪制漏斗圖是識別發表性偏倚的常用方法之一。心絞痛療效Meta分析比較的漏斗圖左右基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性不大。見圖1。通過stata12.0軟件對漏斗圖的對稱性進行檢驗：Begg秩相關檢驗所得P=0.115，Egger線性回歸法所得P=0.337，均提示無明顯發表偏倚。

表1 納入研究的一般情況

表2 納入研究質量評分

圖1 心絞痛癥狀療效的漏斗圖

2.5不良反應發生率比較 納入文獻中只有2項研究中出現了不良反應。趙磊等〔17〕報道麝香保心丸組出現1例頭痛，硝酸甘油組出現3例不良反應，2例頭痛，1例腹部不適，但兩組差異無統計學意義。簡永平〔9〕報道治療組個別患者用藥后出現胃部不適和痛感，改為舌下含化后自行緩解。另有3例口服麝香保心丸第1周出現胃部不適和辣感，堅持用藥至第2周自行緩解，未影響治療。

2.6敏感性分析 由于納入文獻中沒有1篇報道失訪或退出病例，故不能將失訪病例作為治療失敗進行敏感性分析，同時這12項研究的Jadad評分均較低，故進行排除高質量研究后所余文獻的敏感性分析意義不大。

3 討 論

隨著循證醫學的發展，Meta分析作為一種新的分析技術得到了廣泛的應用〔19〕。本系統評價納入的12個研究，均報道了麝香保心丸治療UAP的臨床療效，合并效應值后分析，兩組總有效率比較，差異有統計學意義。麝香保心丸在減少心絞痛發作方面優于對照組，且不良反應少。即使個別出現不良反應也會隨著用藥時間而自行緩解盡管心電圖改善方面報道不完整，但從報道ECG療效改善的5個研究分析，兩組療效差異有統計學意義，麝香保心丸組好于對照組。由于各研究所納入的患者在年齡、性別、病程等存在一定差異，從而使各研究存在一定的臨床異質性，一定程度上影響了對麝香保心丸的療效和安全性的系統評價。各研究間研究質量較低，12項研究只是單純進行了隨機分組，沒有進行嚴格的隨機序列的產生和隨機化隱藏及盲法。因此，盡管麝香保心丸在治療UAP方面優于對照組，但由于現有的研究質量較差，缺乏嚴格的試驗設計，尚需高質量的大樣本多中心的隨機對照試驗證實。

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