急性腦梗死67例介入溶栓治療體會

農永棟 蔡恒森 卓嚴光 謝 勇

廣西平南縣第二人民醫院神經外科 平南 537307

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急性腦梗死67例介入溶栓治療體會

農永棟 蔡恒森 卓嚴光 謝 勇

廣西平南縣第二人民醫院神經外科 平南 537307

目的 探討腦動脈介入溶栓治療在急性腦梗死早期治療的臨床效果。方法 67例急性腦梗死患者。距起病時間6 h 內溶栓36例，7～12 h 溶栓31例；通過對患者溶栓術前、術后腦血管DSA顯影對比和術后神經功能缺損評分評定治療效果。結果 DSA顯示距起病時間6 h 內溶栓病例組中，完全或大部分再通(>70%)16例；部分再通(>50%)14例；小部分再通(<50%)2例，無效4例。距起病時間7～12 h內溶栓病例組中，完全或大部分再通(>70%)5例；部分再通(>50%)10例，小部分再通(<50%)3例，無效12例，出現腦出血并發癥死亡1例。結論 早期診斷和治療對提高急性腦梗死治療效果和降低病死率至關重要，早期介入溶栓治療是急性腦梗死患者首選的治療方法。

急性腦梗死；早期；介入溶栓治療

急性腦梗死是由于急性血栓形成或其他部位的血栓轉移，導致局部腦血管閉塞，腦組織缺血、缺氧引起的腦組織壞死軟化，從而產生相應的臨床癥狀，占所有急性腦血管病的50%～70%，是中樞神經系統最常見的疾病，致死率、致殘率高，嚴重影響患者預后和生存質量。經動脈介入溶栓治療可以使高濃度的溶栓劑直接作用于血栓，加速溶解過程，縮短血管閉塞到再通時間，提高再通率，腦血流的恢復使神經功能得到明顯改善，能有效改善急性腦梗死患者的預后，降低致殘、致死率，提高生活質量。現將我院2010-08—2013-04采用介入溶栓治療的急性腦梗死患者67例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男43例，女24例；年齡49～79歲，平均61.4歲，中位年齡64歲。按溶栓時間分組，6 h內介入手術治療組36例，男26例，女10例；7～12 h內介入手術治療組31例，男17例，女14例。

1.2 影像學資料 頭顱CT檢查排除出血性腦血管病和腦腫瘤，無明顯新鮮腦梗死灶。頸內動脈梗死18例，大腦中動脈梗死44例，椎基動脈梗死5例。

1.3 治療方法 用Seldinger法經皮穿刺股動脈，置入6F動脈鞘，全身肝素化，置入5F導管超選入雙側頸總動脈、頸內動脈及椎動脈，行全腦血管造影，以了解腦動脈血栓形成的部位、范圍、側支循環建立與否及程度、閉塞為完全性或不全性等，確定梗死血管后，改用6F指引導管，利用微導絲、微導管技術，將微導管前端送至閉塞血管近端或插入血栓。將尿激酶30萬～50萬U溶于50 mL生理鹽水中，用注射泵以1 mL/min流速注入,同時反復適度抽動微導管等措施進行機械碎栓以促進血栓溶解,溶栓過程中應每注射15萬～20萬U尿激酶后造影1次，動態觀察閉塞處血栓溶解情況。若效果不明顯再加30萬～50萬U溶于50 mL生理鹽水中按原速注入,直至血管再通,尿激酶最大總劑量一般不超過100萬U。本組67例尿激酶平均用量為57萬U。

1.4 療效評價指標 溶栓前后造影對比再通率及功能缺損評分。記錄治療前、治療后1 d、7 d、14 d，歐洲卒中ESS得分，進行統計學分析。

2 結果

2.1 溶栓前后造影再通率比較 溶栓時間窗在6 h內血管再通程度>70% 16例(44.4%)，>50% 30例(83.3%)；7～12 h血管再通程度>70% 5例(16.1%)，>50% 15例(48.3%)；2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明越早行介入治療效果越好，其血管再通可能性越大。

2.2 功能缺損評分 見表1。

表1 2組患者各時間點的ESS評分比較 ，分]

注：6 h內治療組治療前后比較,*P<0.05；7～12 h內治療組治療前和治療后評分，**P<0.05；與6 h內組比較，P<0.05

3 討論

急性腦梗死是中老年人神經系統常見病、多發病，易導致患者智力下降、肢體癱瘓、失語等各種神經功能障礙，致殘率高，重則危及生命，已成為嚴重的醫學和公共衛生問題。有學者認為腦梗死發生后，梗死核心區周圍組織仍存在臨界血流量，一旦實現血管再通這一區域的神經細胞就能夠存活[2]。一般認為，腦梗死多由于血液黏稠度增高，腦血管內血栓形成，腦血流循環受阻，進而腦組織缺血、缺氧和壞死所致，藥物治療效果不佳。隨著介入技術的發展，介人溶栓治療技術被廣泛用于臨床并取得良好效果，由于動脈溶栓劑量相對較少，血栓局部藥物濃度高，全身的不良反應少，血管再通率高，明顯改善患者的預后。

3.1 嚴格掌握適應證 (1)符合1995年中華醫學會第4屆全國腦血管病學術會議修訂的腦血栓形成或腦梗死診斷標準[3]；(2)有嚴重的神經功能缺失；(3)CT掃描無顱內出血；未見到與體征相關腦梗死病灶；MR可發現缺血半暗帶;(4)血壓在200/100 mmHg以下；(5)年齡75歲以下,無嚴重全身并發癥；(6)術前常規凝血功能檢查正常。

3.2 掌握溶栓治療時間 大多數學者認為在病情發生6 h內進行動脈溶栓為最佳時間。Baron等[4]認為腦細胞可逆性缺血轉為不可逆梗死為一漸進發展的動態過程，受閉塞部位、側支循環情況、局部腦血流量不同、腦內的血流動率等影響，腦梗死常在血管閉塞后24 h以前，甚至更長時間仍未達到高峰，因此溶栓時間窗并非一成不變，不應一律強調在6 h以內，有些患者可適當超出溶栓時間窗。在發病6 h后溶栓治療患者仍可能得到最大神經功能恢復[5]。本組溶栓治療時間在12 h以內。

3.3 預防控制并發癥 溶栓治療腦梗死的三大主要并發癥是出血、 再灌注損傷和血管再閉塞。(1)顱內出血是動脈介入溶栓治療的嚴重并發癥，國外文獻報道發生率為 5%～10%[6]，病死率高。掌握溶栓治療時間窗，注意調整血壓，控制適量溶栓藥物，術中操作得當能有效預防。(2)再灌注損傷：與腦梗死引起局部腦缺血缺氧時間長短有關，溶栓前后應用腦保護劑如鈣離子拮抗劑、自由基清除劑及拮抗劑等可有效預防。(3)血管再閉塞，嚴重血管狹窄是血管再閉塞的主要原因，術后抗凝抗血小板治療或行球囊擴張術、支架植入術可有效預防。

總之，介入性溶栓是治療急性腦梗死的一種安全有效的治療方法，介入溶栓時機越早越好，早期使血管再通，可使梗死面積及神經功能缺損減少到最低限度。

[1] Hacke W，Bluhmki E，Steiner T, et al. Dichotomized efficacy endpoints and global end-point analysis applied to the ECASS in tention-to-treat data set posthoc analysis of ECASS I [J]. Stroke, 1998,29(6)：2 037-2 075.

[2] 張華軍,張仁良,徐格林,等.急性缺血性卒中的動脈內溶栓治療[J].國際腦血管病雜志，2006,14(9)：654．

[3] 中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議.各項腦血管病診斷要點[J].中華神經內科雜志,1996,29(6)：379-380.

[4] Baron JC, von Kummer R, del Zoppo GJ. Treatment of acute ischemic stroke. Challenging the concept of a rigid and universal time window [J]. Stroke, 1995, 26(12)：2 219-2 224.

[5] Furlan AJ. Emergency stroke intervention: current status [J]. JVIR, 1999, 10(Suppl)：47-48.

[6] Jahan R, Duckwiler JR, kidvell CS, et al. Intraarterial thrombolysis for treatment of acute stroke: experience in 26 patients with long term follow up [J].AJNR,1999,20(7)：1291-1293.

(收稿2013-07-09)

R743.33

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1673-5110(2014)01-0068-02