東莞地區臨床醫生對腦梗死靜脈溶栓治療相關知識知曉情況調查

王世芳 肖衛民 李 偉 陳仰昆 張 婧

廣東東莞市人民醫院神經內科 東莞 523000

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·腦梗死專題研究·

東莞地區臨床醫生對腦梗死靜脈溶栓治療相關知識知曉情況調查

王世芳 肖衛民 李 偉 陳仰昆 張 婧

廣東東莞市人民醫院神經內科 東莞 523000

目的 了解東莞地區各醫院臨床醫生對靜脈溶栓治療相關知識的知曉率，旨在從醫務人員層面探索提高本地區腦梗死患者靜脈溶栓治療率的途徑。 方法 采用自制調查問卷，通過學術會議期間現場問卷調查，要求調查對象獨立完成問卷填寫并當場回收。主要項目包括我國靜脈溶栓治療時間窗、溶栓前允許的最高血壓水平、溶栓最危險并發癥。結果 264位醫生完成了有效問卷調查，對靜脈溶栓治療時間窗的知曉情況比較，3級醫院醫生知曉率(59.6%)顯著高于社區(26.3%)及2級醫院(38.6%)(P<0.05)。神經內科醫生知曉率(59.3%)顯著高于急診科(13.9%)和普通內科醫生(33.3%)(P<0.05)。對于溶栓前允許的最高血壓水平的知曉情況，3級醫院醫生知曉率(78.8%)顯著高于社區(21.3%)及2級醫院(15.2%)(P<0.05)。神經內科醫生知曉率(55.6%)顯著高于急診科(19.4%)和普通內科醫生(9.4%)(P<0.05)。對于溶栓最危險并發癥的知曉情況，不同等級醫院和不同專科醫生間比較差異無統計學意義(P>0.05)。 結論 有必要在東莞地區3級以下醫院以及急診科和普通內科等非神經專科醫生中大力普及腦梗死靜脈溶栓相關知識，以提高靜脈溶栓治療率。

腦梗死；治療；溶栓；調查

腦梗死具有高病死率、高致殘率的特點，給社會和家庭帶來沉重的負擔。超早期靜脈溶栓治療使閉塞的血管再通，是迄今為止治療腦梗死最有效的手段。但目前腦梗死患者總體溶栓比例低。本調查的目的旨在了解東莞地區各醫院臨床醫生對靜脈溶栓治療相關知識的知曉率，從醫務人員層面探索提高本地區腦梗死患者靜脈溶栓治療率的途徑。現將調查結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012-04—2012-05對東莞地區2所三甲醫院、10所2甲醫院、6所社區醫院的臨床醫生共275名進行問卷調查。264位醫生完成了問卷調查，其中男129名，女135名，工作年限2～25 a。三級醫院52名，二級醫院132名，社區醫院80名；神經內科醫生108名，急診科醫生36名，普通內科醫生96名，康復科醫生16名，外科醫生8名；初級職稱136名，中級職稱75名，高級職稱53名。

1.2 研究方法 采用自制調查問卷，通過學術會議期間現場問卷調查，要求調查對象獨立完成問卷填寫并當場回收。回答完全問題視為有效問卷，有效問卷率94%。東莞地區各醫院臨床醫生對靜脈溶栓相關知識的知曉情況調查項目見表1。

1.3 統計學處理 采用SPSS 11.0軟件對數據進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對靜脈溶栓治療時間窗的知曉情況 總體知曉率為39.0 %，社區及2級醫院之間知曉率無統計學差異(26.3%VS38.6%，P=0.065)，3級醫院醫生知曉率(59.6%)顯著高于社區及2級醫院(P均<0.05)。急診科醫生知曉率低于普通內科(13.9%VS 33.3%，P=0.027)，普通內科醫生知曉率低于神經內科(33.3% VS 59.3%，P<0.01)。見表2。

表1 東莞地區各醫院臨床醫生對靜脈溶栓治療相關 知識的知曉情況調查項目

表2 不同醫院和不同科室醫生對靜脈溶栓治療時間窗的知曉情況 (n)

2.2 對溶栓前允許最高血壓水平的知曉情況 總體知曉率為29.5 %，社區及2級醫院之間知曉率差異無統計學意義(21.3%VS15.2%，P=0.257)，3級醫院醫生知曉率(78.8%)顯著高于社區及2級醫院(P均<0.05)。急診科醫生知曉率與普通內科醫生知曉率之間差異無統計學意義(19.4%VS 9.4%，P=0.114)。神經內科醫生(55.6%)知曉率顯著高于急診科醫生和普通內科醫生(P均<0.05)。見表3。

表3 不同醫院和不同科室醫生對溶栓前允許的最高血壓水平的知曉情況 (n)

2.3 對溶栓最危險并發癥的知曉情況 不同等級醫院之間知曉率差異無統計學意義(P均>0.05)，神經內科與急診科和普通內科醫生之間知曉率比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4 不同醫院和不同科室醫生對溶栓最危險并發癥的知曉情況

3 討論

腦血管病已成為我國城市和農村人口的第一位致殘和死亡原因，且發病有逐年增多的趨勢，中國每年有150萬～200萬新發腦卒中病例，其中約70%為腦梗死[1]。腦梗死是神經科常見的急重癥，是局部腦組織由于缺血而發生壞死，產生不可逆的神經功能缺損。急性期采取積極、合理的治療措施對于改善預后有重要意義。

目前認為超早期靜脈溶栓治療是一種積極有效的治療手段。急性腦梗死病灶由中心壞死區及周圍的缺血半暗帶組成，腦缺血發生后的8～10 min局部缺血組織中心區就開始發生不可逆性壞死，周邊逐漸形成缺血半暗帶，缺血半暗帶和中心壞死區是一個動態的病理生理學變化過程。壞死區由于完全性缺血導致腦細胞死亡，但缺血半暗帶存在側支循環，可獲得部分血液供應，尚有大量可存活的神經元，如果血流迅速恢復改善腦代謝，損傷就可逆，神經細胞就可存活并恢復功能。因此保護這些可逆性損傷神經元是急性腦梗死治療的關鍵。溶栓治療能使閉塞的血管再通，迅速恢復血流，縮小梗死面積，挽救缺血半暗帶。國內外研究表明，靜脈溶栓治療急性腦梗死可改善患者預后，降低致殘率，提高患者的生活質量。

靜脈溶栓時間窗主張越早越好，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》將靜脈溶栓治療時間窗確定為6 h內[2]。調查結果表明，本地區社區醫院及2級醫院醫生對靜脈溶栓治療時間窗知曉率分別為26.3%和38.6%，急診科和普通內科醫生知曉率分別為13.9%和33.3%，知曉率都低。尤其是急診科醫生，是首診急性腦梗死患者的醫生，為了爭取寶貴的溶栓時間窗，需要急診科醫生有溶栓的意識以及溶栓相關專業知識，以便與神經科醫生協調一致，完成靜脈溶栓治療。

靜脈溶栓治療最常見的并發癥是腦出血，對患者預后有影響的是癥狀性腦出血，其發生率為2.1%～9.4%[3]，其原因與缺血后血管壁損傷、繼發性纖溶和凝血功能障礙及血流再通后灌注壓增高等有關。其次是再灌注損傷、血管再閉及顱外出血、過敏等。我們的調查表明各級醫院、各科醫生對靜脈溶栓最危險并發癥的知曉程度都較高，對靜脈溶栓后并發腦出血的擔憂可能是影響醫生做出是否溶栓治療決策的重要因素。研究表明，過高的血壓與靜脈溶栓后腦出血性轉化明顯相關，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》指出[2]，收縮壓>180 mmHg，或舒張壓>100 mmHg，是靜脈溶栓的禁忌證。本文結果提示，臨床醫師對靜脈溶栓前適宜血壓的知曉程度不盡人意，社區醫院及2級醫院醫生知曉率分別為21.3%和15.2%，急診科和普通內科醫生知曉率分別為19.4%和9.4%。這一結果提示在本地區的社區醫院及2級醫院中，急診科和普通內科醫生需大力普及靜脈溶栓的相關知識，以便更快、更好地篩選適宜靜脈溶栓的患者。

雖然靜脈溶栓是治療急性腦梗死的有效手段，但西方發達國家能夠進行靜脈溶栓治療的患者僅占急性腦梗死的2%～8%[4],我國城市患者腦梗死靜脈溶栓率只有6.7%[5]。靜脈溶栓比例低的原因是多方面的，包括患者就醫意識、救護系統是否及時、醫務人員是否掌握靜脈溶栓相關知識、醫院有無綠色通道等。本調查從結果看，有必要在東莞地區3級以下醫院以及急診科和普通內科等非神經專科醫生中大力普及腦梗死靜脈溶栓相關知識，以提高靜脈溶栓治療率。

[1] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組. 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010[J].中華神經科雜志2010：43(2):1-7.

[2] 中華醫學會神經病學分會病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]. 中華神經科雜志，2010，43(2):146-152.

[3] Strbian D, Sairanen T, Meretoja A，et al. Patient outcomes from symptomatic intracerebral hemorrhage after stroke thrombolysis[J].Neurology, 2011, 77(4):341-348.

[4] Choi JC, Kang SY, Kang JH，et al.Are in-hospital delays important obstacles in thrombolytic therapy following acute ischemic stroke[J].J Clin Neurol，2007，3(2):71-78.

[5] 畢齊，張茁，張微微,等.北京等15個城市腦卒中患者院前時間及影響因素研究[J].中華流行病學雜志,2006,27(11)：996-999.

(收稿2013-07-08)

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1673-5110(2014)01-0064-03