帶狀皰疹后神經痛多模式鎮痛的臨床療效分析

于勇勤 李 釗 梁鳳山

河南新鄉市第一人民醫院疼痛科 新鄉 453000

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帶狀皰疹后神經痛多模式鎮痛的臨床療效分析

于勇勤 李 釗 梁鳳山

河南新鄉市第一人民醫院疼痛科 新鄉 453000

目的 探討多模式鎮痛治療帶狀皰疹后神經痛的臨床療效及影響療效的因素。方法 分析我科2008-01—2011-01 183例帶狀皰疹后神經痛患者，按照治療方案隨機分4組：藥物配合神經阻滯治療組45例，藥物配合超激光治療組33例，藥物配合射頻神經毀損治療組48例，綜合治療組57例。觀察并比較各組治療滿意度及術前術后的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，突出顯示相關因素對治療的影響。結果 183例患者均好轉出院，其中綜合治療組滿意率最高，遠期療效最佳。合并糖尿病的患者治療效果較差。結論 帶狀皰疹后神經痛的綜合多模式鎮痛治療方案是該病最佳的臨床治療方案，合并糖尿病的患者治療效果尚不理想。

帶狀皰疹后遺神經痛；多模式；鎮痛

帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)系由水痘-帶狀皰疹病毒引起，此病毒一般潛伏在脊髓后根神經元中。但機體抵抗力低下或勞累、感染、感冒發燒，生氣上火時，病毒可再次生長繁殖，并沿神經纖維移至皮膚，使受侵犯的神經和皮膚產生激烈的炎癥。皮疹一般有單側性和按神經節段分布的特點，有集簇性的皰疹組成，并伴有疼痛；年齡愈大，神經痛愈重。帶狀皰疹患者只要積極治療，迅速將體內病毒及傳感到末梢神經的病毒清除體外是不會有后遺癥發生，反之就可能形成后遺神經痛。

急性帶狀皰疹臨床治愈后持續疼痛超過1個月者定義為帶狀皰疹后遺神經痛(postherpetic neuralgia，PHN)，是困擾中、老年人的頑固性痛癥之一，其持續時間短則1～2 a，長者甚至超過10 a，如無有效的疼痛控制方法，一般病史均長達3～5 a，其治療是世界性難題[1]。由于該病患者治療要求強烈，有效治療手段匱乏，治療效果不理想，我科自行設計了多模式綜合治療方案達到較為理想的治療目的，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2008-01—2011-01 183例帶狀皰疹后神經痛患者，均為單側神經痛，按照治療方案分為4組。其中男79例，女104例；年齡52～87歲，平均64.3歲；體質量42～81 kg；發病時間從3個月～32 a，平均19.3個月；疼痛部位在肋間神經119例，下肢周圍神經21例，上肢周圍神經14例，頭面頸部周圍神經25例，三叉神經4例；合并糖尿病49例，心臟病37例，貧血23例，無并發癥74例。各組患者在性別、年齡、病史長短、疼痛部位及并發癥方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標準 病例納入標準：(1)患有帶狀皰疹病史2個月以上；(2)根據文獻明確確診為PHN患者；(3)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)≥4分；(4)曾接受過其他保守治療，療效欠佳；(5)患者同意治療方案并簽署知情同意書。排除標準：(1)加巴噴丁過敏者；(2)牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物過敏者；(3)存在特殊系統性疾病不能耐受治療方案者；(4)患者中途轉診治療。

1.3 治療方法 根據治療方法不同分為4組，治療期間均停用所有其他止痛藥物：(1)藥物配合神經阻滯治療組，口服加巴噴丁(迭力，浙江恩華制藥)300 mg，3次/d(隨療效調整劑量)，靜滴生理鹽水100 mL+牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物(神經妥樂平，日本臟器制藥)7.2 U共10 d，配合扳機點復合鎮痛液(2%利多卡因針+維生素B12針+醋酸曲安奈德注射液+牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物3.6 U+注射用水)神經阻滯治療每5 d一次，共3次；(2)藥物配合超激光治療組，口服及靜滴藥物同①組，配合疼痛部位超激光照射20 min，1次/d，每6 d休息1 d為一個周期，共2個周期；(3)藥物配合射頻神經熱凝治療組，口服及靜滴藥物同①組，配合病變神經選擇性射頻熱凝治療2～3次；(4)綜合治療組，口服及靜滴藥物同①組，配合選擇性射頻熱凝治療1～2次，扳機點復合止痛液注射1～2次，超激光照射1個周期。

1.4 療效標準 按照VAS評分系統，認為治療后評分降至3分以下即認為臨床治療有效。

2 結果

183例患者其中痊愈94例，好轉67例，顯效22例。治療前后對比，綜合治療組VAS評分較其他組相比有顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。其中有并發癥患者治療前后VAS評分對比，罹患糖尿病的患者下降不顯著，其余2組VAS評分差異無統計學意義(見表2)。

表1 4組患者VAS評分比較

表2 統計合并慢性系統疾病的患者VAS評分比較±s)

3 討論

帶狀皰疹后神經痛(PHN)屬神經病理性疼痛范疇，發病機制尚不清楚，治療困難，可能與水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zostre virus，VZV)侵犯并損傷感覺神經系統后，引起外周及中樞神經系統的病理改變，造成外周感覺傳入纖維(包括傷害感受器)活性增高，異位放電，中樞敏化和脊髓神經元自發性癲癇樣放電有關[2]。有學者認為老年患者往往因免疫力低下發病率高、神經炎癥較重，疼痛癥狀嚴重[3]。本組病例采用多種模式鎮痛方式進行治療，通過全身給藥、外周的神經阻滯、體外超激光照射、局部神經的射頻電刺激以及綜合多模式治療等方式，對PHN進行治療。

加巴噴丁是現在治療神經病理性疼痛的一線藥物，它的作用機制是通過增加GABA介導通路的抑制性輸入發揮中樞效應；拮抗NMDA受體；以及拮抗CNS的鈣離子通道和抑制周圍神經的傳導。其中，拮抗NMDA受體和阻滯鈣離子通道已得到最有力的證據支持。神經妥樂平是目前用于促進神經損傷修復治療，同時盡快消除神經源性炎癥。根據文獻記載，硬膜外或胸椎旁神經根甾體類激素注射對于PHN有較好療效[4]。射頻脈沖是近年來廣泛應用與治療慢性神經病理性痛的一種方法，機制可能是[5]：(1)抑制神經纖維沖動傳到或電生理活動；(2)引起疼痛信息傳遞、處理通路的可塑性改變；(3)激活脊髓疼痛感受抑制系統；(4)中樞神經系統的疼痛介質水平調控。超激光照射治療也是目前較為便利的局部止痛方法，其原理是一種直線偏振近紅外線，波長在0.8～1.6 μm，功率可達1800 MW，形成可見的透射人體組織能力達到5 cm的紅色光束，對局部疼痛區域或神經干進行照射治療疼痛的儀器。因便于各個部位照射，有可能替代易發生嚴重并發癥的神經阻滯術，如星狀神經節阻滯術。特別適應于年老體弱伴有生命器官疾病的患者，更無長期使用一般神經阻滯術時，因注射液添加少量糖皮質激素，反復多次使用后可加重糖尿病，促進骨質疏松癥的不良影響。正是在此基礎上，作者考慮綜合使用這些鎮痛模式，通過口服加巴噴丁抑制中樞GABA受體傳導通路；配合使用神經妥樂平消除神經源性炎癥，促進病理神經損傷修復；神經脈沖射頻抑制神經纖維痛覺沖動傳遞；超激光對疼痛效應器產生物理的痛覺沖動抑制。這樣各種治療手段發揮各自的治療優勢，從而達到有效控制PHN患者VAS評分的目的。

在治療觀察過程中發現，由于中老年患者較多，而且多數合并有其他系統并發癥。通過統計發現，糖尿病患者的治療前后VAS評分的變化不及其他兩種并發癥患者VAS評分變化大，顯示臨床治療效果欠佳。考慮機制可能是：糖尿病患者并發的周圍微小血管病變和末梢神經病變，造成周圍神經的病理損傷基礎，PHN再次加重了這種損傷，造成了治療反應下降，神經營養供應不足神經修復不佳，從而造成療效欠佳。我們認為良好控制血糖、改善神經血供，才是增加療效的合適途徑。

本組病例樣本量有限，但總體治療效果良好，同時觀察了并發癥對治療效果的影響。相信隨著醫療水平的進步，這些治療措施將會普及，為患者造福。

[1] Paster Z, Morris CM. Treatment of the localized pain of postherpetic neuralgia[J]. Postgrad Med，2010，122(1):91-107.

[2] 王家雙.如何認識帶狀皰疹后神經痛[J].中國疼痛醫學雜志，2011，17(4):193-194.

[3] Johnson RW，McElhaney J. Postherpetic neuralgia in the elderly[J]. Int J Clin Virol,2009，63(9)：1 386-1 391.

[4] Coliffe TD，Dholakia M，Broyer Z.Herpes zoster radiculopathy treated with fluoroscopically-guided selective nerve root injection[J].Pain Physician,2009,12(5):851-853.

[5] Aksu R,Ugur F,Bicer C,et al.The efficiency of pulsed radiofrequency application on L5 ahd 16 dorsal roots in rabbits developing neiropathic pain[J].Reg Anesth Pain Med,2010,35(4):11-15.

(收稿2013-07-25)

Analysis of clinical efficacy of the multi-modal analgesic treament on post-herptic neuralgia

YuYongqin,LiZhao,LiangFengshan

DepartmentofPainTreatment,theFirstPeople’sHospitalofXinxiang,Xinxiang453000,China

Objective To investigate clinical efficacy of the multi-modal analgesic treatment on postherpetic neuralgia and the factors influencing efficacy.Methods 183 cases with postherpetic neuralgia in our department,from the January 2008 to the January 2011 were divided into four groups according to the treatment plan: drugs and nerve block treatment group with 45 cases, drugs and the super laser treatment group with 33 cases, drugs and the RF nerve damage to the treatment group (48 cases), the combined therapy group with 57 cases. Treatment satisfaction and preoperative and postoperative visual analogue scale, VAS were observed and compared to highlight the relevant factors of treatment.Results 183 cases were improved and discharged ,and the combined therapy group had highest satisfaction rate and best long-term efficacy. The treatment for patients with diabetes were less effective.Conclusion The integrated multi-mode analgesic treatment may be the best treamtment for post-herpetic neuralgia , while not efficacious on patients with diabetes.

Post-herpes neuralgia; Multi-mode; Analgesic

R752.1+2

A

1673-5110(2014)01-0026-03