高血壓腦出血患者的手術時機和手術方式的選擇

陸 明 何衛春 黨寶齊 聞 峰 徐 立 郭春華

江蘇張家港市中醫醫院神經外科 張家港 215600

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高血壓腦出血患者的手術時機和手術方式的選擇

陸 明 何衛春 黨寶齊 聞 峰 徐 立 郭春華

江蘇張家港市中醫醫院神經外科 張家港 215600

目的 探討手術時機和手術方式對高血壓腦出血患者預后的影響。方法 將本院2005-08—2012-02收治的高血壓腦出血患者按發病至手術時間分為2組，出血后24 h內實施手術為早期手術組，出血后24 h外實施手術為延遲手術組，每組25例。所納入的50例患者按手術方式分為穿刺引流組(22例)和小骨窗開顱手術組(28例)。比較術后各組間格拉斯哥(GCS)評分及1 a后隨訪時ADL評分分級。結果 早期手術組術后第3天GCS評分顯著高于延遲手術組，1 a后隨訪ADL評分分級Ⅰ～Ⅲ級顯著多于延遲手術組(P<0.05)；術后第3天，穿刺引流組GCS評分顯著高于小骨窗開顱手術(P<0.05)，但2組1 a后隨訪ADL評分分級無明顯差異。結論 盡早對高血壓腦出血患者進行手術能有效提高近期療效和遠期預后，穿刺引流術和小骨窗開顱手術對患者的預后無明顯影響。

高血壓腦出血；手術時機；手術方式

在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓約占60%，高血壓腦出血是高血壓病中最嚴重的并發癥之一，臨床上表現為突然頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語，甚至意識障礙，致殘率和致死率極高[1]。研究表明，盡早對高血壓腦出血進行手術能有效提高預后，降低病死率，不同手術方式的預后也存在明顯差異[2-3]。本文研究了不同手術時機和術后方式對高血壓腦出血患者預后的影響，以期為高血壓腦出血手術時機和手術方式的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2005-08—2012-02收診的高血壓腦出血病例，按發病至手術時間分為2組，出血后24 h內實施手術為早期手術組，出血后24 h外實施手術為延遲手術組，每組25例。所有患者均有高血壓史，經CT或MRI檢查證實為自發性顱內出血，格拉斯哥昏迷評分(GCS)>5 分，血腫量≤50 mL。又將50例患者按手術方式分為穿刺引流組(22例)和小骨窗開顱手術組(28例)。其中早期手術組平均年齡(59.32 ±7.56)歲，GCS評分(9.52±3.01)分；延遲手術組平均年齡(61.35±7.12)歲，GCS評分(9.10±3.18)分，2組年齡及病情等基線資料比較差異無統計學意義。穿刺引流組平均年齡(60.38±7.66)歲，GCS評分(9.43±3.20)分；小骨窗開顱手術組，平均年齡(60.96±7.31)歲，GCS評分(9.22±3.08)分，2組年齡及病情等基線資料差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：所有患者入院后均給予相同的常規治療。穿刺引流組，定位血腫中心為靶點，以距血腫中心最近垂直距離為進針深度，局部麻醉后，經皮顱骨鉆孔，將穿刺針送入血腫周邊，使用生理鹽水沖洗引流，手術時注意穿刺點避開皮層大動脈血管及重要功能區。小骨窗開顱手術組：采用全麻或局部麻醉，以距血腫中心最近頭皮處行直切口4～5 cm，顱骨鉆孔窗直徑3 cm左右，呈“+”字切開硬腦膜。經穿刺尋找出血腫位置后，從血腫中央開始清除血腫。

1.2.2 觀察指標: 術后第3天評定格拉斯哥昏迷評分(GCS)，比較不同手術時機和不同手術方式組間患者的昏迷程度。GCS評分評估睜眼反應、語言反應和肢體運動3個方面，得分值越高，提示意識狀態越好，14分以上屬于正常狀態，7分以下為昏迷，3分以下者多提示腦死亡或預后極差。

對所有患者進行跟蹤隨訪，采用ADL評分方法，統計術后1 a不同手術時機和不同手術方式組間日常生活能力差異。ADL分級法將預后分為Ⅰ～Ⅴ級：Ⅰ級，日常生活完全恢復；Ⅱ級，可獨立生活或日常生活部分恢復；Ⅲ級，需要別人幫助或借助工具可行走；Ⅳ級，重殘臥床，但有意識存在；Ⅴ級，植物生存狀態或死亡。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對本次研究的數據進行統計分析。對組間患者的年齡、GCS評分等計量資料進行t檢驗，ADL分級等其他數據均為計數資料，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同手術時機對高血壓腦出血GCS評分及ADL分級的影響 由表1結果可見，術后第3天早期手術組GCS評分顯著高于延遲手術組(P<0.05)。1 a后隨訪結果顯示，2組間ADL分級差異無統計學意義，但早期手術組Ⅰ～Ⅲ級20例(80.00%)顯著多于延遲手術組的14例(56.00%)，P<0.05。可見盡早對高血壓腦出血患者進行手術能有效提高近期療效和遠期預后。

表1 不同手術時機對高血壓腦出血GCS評分 及ADL分級的影響

注：與延遲手術組比較，*P<0.05

2.2 不同手術方式對高血壓腦出血GCS評分及ADL分級的影響 術后第3天穿刺引流組GCS評分顯著高于小骨窗開顱手術組，P<0.05。1 a后隨訪結果顯示，2組間ADL分級及危重病人比例差異無統計學意義。詳見表2。可見采用穿刺引流術治療高血壓腦出血的近期療效略優于小骨窗開顱手術，但從預后來看兩者療效無明顯差異。

注：與小骨窗開顱手術組比較，*P<0.05

3 討論

大多高血壓腦出血患者的出血部位在腦實質內，出血到一定程度，會形成血腫，血腫形成后會壓迫周圍腦組織，導致血腫周圍及遠離血腫區域迅速出現局部腦血流下降，造成大腦缺血缺氧損傷。手術治療高血壓腦出血的目的即清除腦內血腫塊，降低顱內壓，促進大腦血流供應的恢復，以減少大腦缺血缺氧損傷[4-5]。

然而手術時間與高血壓腦出血的預后密切相關。高血壓腦出血發病后6 h周圍腦組織出現海綿樣變性、出血、壞死等繼發性損害，且逐漸加重。侯林等[6]研究表明，在超早期使用手術干預治療重癥高血壓腦出血，術后患者神經功能康復良好。蘇斌[7]研究也證實了在超早期或早期采用手術干預重癥高血壓患者可降低致殘率和致死率。本次研究結果顯示，在高血壓腦出血的早期(發病24 h)進行手術清除腦血腫，從近期來看能有效促進患者昏迷的改善，而從遠期療效來看則能有效提高患者的日常生活能力，降低致殘率。

在手術方式的選擇上，由于本次所納入病例的血腫量<50 mL，因此我們采用穿刺引流和小骨窗開顱手術兩種。穿刺引流術具有手術創傷小，操作簡便，能有效清除腦內血腫塊，降低顱內壓的優點，但由于非直視操作可能會導致腦血腫周圍腦組織和血管損傷引起二次傷害，而且無法起到止血效果[8]。小骨窗開顱術是近年來新興的一種理想的微創手術，由于顯微鏡提供了良好的手術視野，能有效避免了腫塊周邊腦組織和細小血管受到創傷，具有小骨窗、微創、直切口、手術時間短、住院時間縮短、較快恢復的優點，而且同時具備快速電凝止血的優點，有效避免了再次出血[9-10]。本次研究結果顯示，雖然小骨窗開顱手術組患者近期昏迷的改善略差于穿刺引流組，但2組患者預后無明顯差異。考慮到穿刺引流存在一定的風險，建議有條件的醫療機構采用小骨窗開顱術清除腦血腫。

綜上所述，高血壓腦出血盡早進行手術干預能有效改善預后，對于血腫量<50 mL的患者建議采用小骨窗開顱術清除腦血腫。

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(收稿2013-08-12)

Observation on the timing of surgery and surgical approach for the patients with hypertensive intracerebral hemorrhage

LuMing,HeWeichun,DangQibao,WenFeng,XuLi,GuoChunhua

DepartmentofNeurosurgery,TCMHospitalofZhangjiagangCity，Zhangjiagang215600，China

Objective To investigate the influence of timing of surgery and surgical approach on the patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods Patients with hypertensive intracerebral hemorrhage from August 2005 to February 2012 were divided into early surgery group(surgery within 24h after the bleeding,25 cases )and delayed surgery group(surgery after 24h after the bleeding,25 cases)，then the 50 patients were divided into puncture drainage group with 22 cases and small bone window craniotomy group with 28 cases by surgical approach. The Glasgow Coma Scale score (GCS) and ADL score of two groups were compared. Results The GCS of early surgery group at 3rd day after the treatment were higher than delayed surgery group's，and the total cases of ADL score gradeⅠ～Ⅲ in early surgery group were morer than those in delayed surgery group's after one year follow-up, allP<0.05. The GCS of puncture drainage group at 3rd day after the treatment were higher than small bone window craniotomy group's (P<0.05), but there was no significant difference of ADL score grading between two groups after one year follow-up. Conclusion The early surgery can improve the efficacy and long-term prognosis of hypertensive intracerebral hemorrhage, and there is no significant effect of puncture drainage and small bone window craniotomy on the prognosis of patients.

Hypertensive intracerebral hemorrhage；Timing of surgery ；Surgical approach

R743.34

A

1673-5110(2014)01-0024-03