重型顱腦損傷術后患者預后現(xiàn)狀和影響因素分析

袁 杰 霍春芬

武漢市武昌醫(yī)院外二科 武漢 430063

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重型顱腦損傷術后患者預后現(xiàn)狀和影響因素分析

袁 杰 霍春芬

武漢市武昌醫(yī)院外二科 武漢 430063

目的 探討重型顱腦損傷術后患者預后現(xiàn)狀和影響因素。方法 查閱重型顱腦損傷術后患者相關文獻制定自編問卷，應用于2010-07—2012-07在我院腦外科住院治療的69例重型顱腦損傷術后患者進行臨床資料的收集，根據(jù)患者格拉斯哥預后評分將其分為A組和B組，采用描述性統(tǒng)計和二分類Logistic回歸分析重型顱腦損傷術后患者預后現(xiàn)狀和影響因素。結(jié)果 本研究入選的69例患者中預后良好率18.84%，預后不良率81.16%，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：凝血功能異常、S-100蛋白水平高、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平高、腦干損傷和術后出現(xiàn)并發(fā)癥是重型顱腦損傷術后影響患者預后的危險因素，而術后康復訓練到位是影響重型顱腦損傷術后患者預后的保護因素。結(jié)論 重型顱腦損傷術后患者預后總體欠佳，受多方面因素的影響，應針對性采取干預措施來提高患者預后，并加強康復訓練改善患者預后。

腦外科；重型顱腦外傷；預后；影響因素

顱腦損傷是各種意外傷中最嚴重的損傷之一，重型顱腦損傷占顱腦損傷的13%～21%，具有病情危重兇險、復雜多變、病死率高和預后差等特點，給患者的家庭和社會帶來沉重負擔[1-3]。顱腦損傷后的繼發(fā)性腦損害是影響預后的主要因素，也是目前救治的重點[4]。因此，采取針對性的干預措施來改善該人群的預后，從工作實踐中探尋重型顱腦損傷術后患者預后的影響因素，具有重要的臨床意義。本研究筆者查閱重型顱腦損傷術后患者相關文獻制定自編問卷對2010-07—2012-07在我院腦外科住院治療的69例重型顱腦損傷術后患者進行臨床資料的收集，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010-07—2012-07在我院腦外科住院治療的69例重型顱腦損傷術后患者為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)CT或MRI檢查證實為顱腦外傷；(2)入院時間距離外傷時間較短，均<2 h；(3)均被兩位副主任以上醫(yī)師診斷為重型顱腦損傷(GCS 3～8分)； (4)均有顱腦手術指征；(5)患者家屬均未放棄治療。排除標準：(1)非重型顱腦損傷；(2) 有顱腦手術禁忌證；(3)孕婦或妊娠期婦女； (4)患者家屬中途放棄治療。根據(jù)格拉斯哥預后評分將其分為A組和B組，2組患者在性別構成、年齡和病程差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法和工具:采用自編問卷對符合本研究納入標準和排除標準的患者進行臨床資料的收集。在資料收集前，首先對本研究問卷調(diào)查員進行相關專業(yè)培訓，然后經(jīng)過筆試考試和專家面試，考核合格后再對患者開始實施問卷調(diào)查。在問卷調(diào)查時，向患者家屬說明本研究“僅作科學研究、完全保密”，讓涉及患者基本資料等內(nèi)容時能夠如實回答。本研究筆者發(fā)放72份問卷，回收問卷時由調(diào)查員認真核對，剔除無效問卷，回收69份問卷，問卷回收率95.83%。問卷內(nèi)容包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、性格、出生地、居住地、婚姻狀況、居住狀況、經(jīng)濟狀況、費用類別、工作壓力、經(jīng)濟壓力、飲酒、吸煙史、高脂血癥、高血壓史和糖尿病史等。患者合并傷、術前血紅蛋白量、血鈉水平、血清高敏C反應蛋白(hs-CRP)、S-100B蛋白水平、髓鞘堿性蛋白水平、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平、腫瘤壞死因子水平、白細胞升高程度、圍術期高血糖、凝血功能異常、手術時間、術中出血量、胃腸道營養(yǎng)、腦干損傷、術后并發(fā)癥、患者家屬對疾病了解程度、術后康復訓練情況等。

1.2.2 預后評分標準[5]：于術后3個月對患者進行格拉斯哥預后(GOS)評分，具體評分方法如下：①1分:患者術后死亡；②2分:患者術后呈現(xiàn)植物生存狀態(tài)；③3分:患者意識清楚，重度病殘，生活完全不能自理；④4分：患者術后中度病殘，生活能夠自理；⑤5分：患者術后恢復良好，能夠正常生活，但仍有輕度神經(jīng)障礙。本研究筆者選擇GOS評分3分為臨界值，GOS評分≤3分者為預后不良，GOS評分>3分為預后良好。

2 結(jié)果

2.1 預后情況 本研究入選的69例患者中13例預后良好，預后良好率18.84%，預后不良率81.16%。

2.2 重型顱腦損傷術后患者預后單因素Logistic回歸分析 以重型顱腦損傷術后患者預后為因變量，以性別、年齡、職業(yè)、文化程度、性格、出生地、居住所在地、婚姻狀況、居住狀況、經(jīng)濟狀況、費用類別、工作壓力、經(jīng)濟壓力、飲酒、吸煙、高脂血癥、高血壓史和糖尿病史、患者合并傷、術前血紅蛋白量、血鈉水平、血清高敏C反應蛋白(hs-CRP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平、S-100B蛋白水平、髓鞘堿性蛋白水平、腫瘤壞死因子水平、白細胞升高程度、圍術期高血糖、凝血功能異常、手術時間、術中出血量、胃腸道營養(yǎng)、腦干損傷、術后并發(fā)癥、患者家屬對疾病了解程度、術后康復訓練情況等為自變量賦值后進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，凝血功能異常、高鈉血癥、S-100蛋白水平高、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平高、腦干損傷和術后出現(xiàn)并發(fā)癥是影響重型顱腦損傷術后患者預后的危險因素，而患者家屬對疾病的了解程度高和術后康復訓練及時到位是影響重型顱腦損傷術后患者預后的保護因素，詳見表1。

表1 重型顱腦損傷術后患者預后單因素Logistic回歸分析

2.3 影響重型顱腦損傷術后患者預后的多因素Logistic回歸分析 以重型顱腦損傷術后患者預后為因變量，以進入重型顱腦損傷術后患者預后單因素Logistic回歸分析方程的8個自變量為自變量賦值后進行多因素Logistic回歸分析，α入=0.05，α出=0.10，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，凝血功能異常、S-100蛋白水平高、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平高、腦干損傷和術后出現(xiàn)并發(fā)癥是影響重型顱腦損傷術后患者預后的危險因素，而患者術后康復訓練及時、到位是影響重型顱腦損傷術后患者預后的保護因素，詳見表2。

表2 影響重型顱腦損傷術后患者預后的 多因素Logistic回歸分析

3 討論

既往學者們和臨床醫(yī)師對重型顱腦損傷的研究多針對治療方案和臨床療效，但治療效果欠佳，重型顱腦損傷患者預后差[6-7]。迄今為止，關于重型顱腦損傷術后患者預后影響因素的研究所見甚少。為此，探尋重型顱腦損傷術后患者預后現(xiàn)狀和影響因素具有重要的臨床意義。

本研究筆者查閱重型顱腦損傷術后患者相關文獻制定自編問卷對2010-07—2012-07在我院腦外科住院治療的69例重型顱腦損傷術后患者進行臨床資料的收集，結(jié)果發(fā)現(xiàn)入選的69例患者中，13例預后良好，預后良好率18.84%，預后不良率81.16%。這一結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[8-9]。由此可見，我們在對重型顱腦損傷患者進行臨床治療的同時，除了探尋安全高效的手術治療方案與康復訓練方法外，學者們和臨床醫(yī)師還要重點關注和總結(jié)影響患者預后的危險因素，采取針對性的醫(yī)療干預措施來改善患者的預后，從而提高患者的生活質(zhì)量。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的快速發(fā)展和醫(yī)療設備的不斷更新，重型顱腦損傷預后明顯較前改善，病死率大大下降。但重型顱腦損傷術后患者預后總體欠佳，如何改善重型顱腦損傷患者的預后是困擾學者們和臨床醫(yī)師的難題之一[10-12]。本研究筆者為尋找出重型顱腦損傷術后患者的預后，采用多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：凝血功能異常、S-100蛋白水平高、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平高、腦干損傷和術后出現(xiàn)并發(fā)癥是影響重型顱腦損傷術后患者預后的危險因素，而患者術后康復訓練及時到位是影響重型顱腦損傷術后患者預后的保護因素。可能與以下因素有關：(1)當患者重型顱腦損傷時神經(jīng)元變性、壞死，主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的細胞質(zhì)中，神經(jīng)元特異性烯醇化酶釋放入腦脊液和外周血液，因此，神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平高的患者往往顱腦損傷較重，意味著患者預后較差；(2)健康人體血液循環(huán)最豐富的腦組織內(nèi)含有豐富的凝血激酶因子Ⅲ等外源性凝血因子，重型顱腦損傷患者損傷后腦組織破損和血腦屏障功能被破壞，使大量凝血物質(zhì)釋放并進入患者的血循環(huán)引起凝血功能異常，甚至發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血，嚴重影響患者的臨床治療和療效，影響患者的預后；(3)健康人體內(nèi)星型膠質(zhì)細胞S-100蛋白血液濃度很低，但患者出現(xiàn)重型顱腦損傷時，S-100蛋白會溢出星型膠質(zhì)細胞的細胞膜，并通過損傷的血腦屏障進入患者血液，故S-100蛋白水平高的患者往往顱腦損傷較重，意味著患者預后較差；(4)當重型顱腦損傷患者損傷部位為腦干時，因腦干內(nèi)有生命中樞的存在而極易出現(xiàn)呼吸不穩(wěn)定，如同時伴肺部并發(fā)癥則易導致患者出現(xiàn)氧交換障礙，加重患者腦水腫，易導致患者顱內(nèi)壓升高加重呼吸功能的紊亂，而形成惡性循環(huán)，使患者的病死率增高，嚴重影響患者的預后[13-14]；(5)顱腦損傷后患者機體免疫力隨之下降而極易出現(xiàn)并發(fā)癥，如呼吸道感染患者呼吸道黏膜和纖毛清除能力下降,極易導致患者出現(xiàn)肺部感染而出現(xiàn)一系列呼吸道癥狀，加重患者腦部缺血缺氧，加重患者顱腦損傷程度，明顯影響患者的預后；(6)康復訓練到位與否直接影響重型顱腦損傷術后患者預后，早期康復訓練能夠加速側(cè)支循環(huán)的再建立，為促進大腦休眠狀態(tài)的突觸活化、發(fā)芽、再生、試圖通過患者不斷學習和訓練，促進病灶周圍組織或健側(cè)腦組織的重組或代償?shù)哪康模瑯O大地發(fā)揮患者腦部可塑性。本研究筆者通過大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)，術后患者在給予生命體征監(jiān)測、呼吸道管理、止血、消炎、護腦、降顱壓和后期高壓氧等常規(guī)治療和精心護理的基礎上進行早期康復訓練，首先從患者仰臥、床邊坐起、坐位平衡、然后站起、坐下、站立平衡到步行漸形訓練。根據(jù)患者臥床與否和肌力不同選擇不同的運動方式：(1)患者在臥床期間，當肌力為1級和2級時進行肌肉靜力性收縮或助力運動，切不可盲目增加助力，應逐漸增加助力；當患者肌力為3級時則以主動運動為主，直到患者肌力達到4級后，才開始行抗阻練習，循序漸進。同時，患者在臥床期間進行床上體位轉(zhuǎn)移、起坐、頭和軀干的控制和坐位平衡練習，注意避免發(fā)生直立性低血壓。(2)患者在非臥床期間，則進行站立、扶拐行走練習。值得一提的是特別要加強日常生活活動能力的訓練，始終根據(jù) Orem 自理理論對患者進行指導，實施以指導實踐為主的部分補償系統(tǒng)和以提供知識為主的支持教育系統(tǒng)，根據(jù)患者的具體情況給予不同的生活輔助器具，盡量限制健側(cè)肢體的替代功能。訓練貫穿于每天的日常活動中，不斷進行手技巧性、靈活性和四肢精細訓練，指導患者練習一些簡單實用的各種物品的使用方法，通過投球、拈豆、撥珠算、進食、洗手、洗臉、洗澡、上廁所、穿脫衣服和刷牙等反復訓練患者日常生活自理活動能力。

綜上所述，重型顱腦損傷術后患者預后總體欠佳，受多方面因素的影響，我們應該針對性采取干預措施來提高患者的預后，加強康復訓練，積極改善患者的預后。

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(收稿2013-08-13)

Study on prognosis status and the influential factors of severe craniocerebral trauma

YuanJie,HuoChunfen

TheSecondDepartmentofSurgery,WuchangHospitalofWuhan,Wuhan430063,China

Objective To investigate prognosis status and the influential factors of severe craniocerebral trauma.Methods The clinical data of sixty-nine patients with severe craniocerebral trauma in the department of neurosurgery in our hospital from July 2010 to July 2012 were collected by self-made questionnaire according to related literature of patients with severe craniocerebral trauma.Then they were divided into the group A and group B according to whether good prognosis or not,the collected clinical data were analysed by the SPSS16.0 for descriptive statistics and binary classification logistic regression analysis to find out prognosis status and its influential factors of it.Results The good prognosis rate was 18.84%,the bad prognosis was 81.16%, and binary classification logistic regression analysis showed that coagulating dysfunction,high S-100 protein,high neuron specific enolase,brain stem injury and postoperative complications were risk factors,but postoperative rehabilitation training in place was a protective factor.Conclusion The prognosis status of severe craniocerebral trauma is bad,affected by various factors.We should take measures to prevent severe craniocerebral trauma,strengthen the rehabilitation training to improve the prognosis of patients.

Severe craniocerebral trauma;Prognosis status; Influential factors

R651.1+5

A

1673-5110(2014)01-0003-04